結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一般治療
一、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎西醫(yī)治療
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可分為無(wú)乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種類(lèi)型。兩種類(lèi)型的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療應(yīng)采取不同的方案。
1.無(wú)乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療
(1)激素：
激素為首選藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。開(kāi)始一般劑量較大，常用潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg·d)，早晨頓服或分次口服。對(duì)于重癥患者常常用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈沖擊治療，常用劑量為15mg/(kg·d)，連用3天。但沖擊的劑量可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定，并不絕對(duì)，有時(shí)總的沖擊劑量低于1000mg也可受到相同的效果。沖擊治療起效快，且相對(duì)比較安全。特別適用于有重要臟器受累或有廣泛的多發(fā)性單神經(jīng)炎病變的患者。甲潑尼龍沖擊治療的副作用相對(duì)輕微和短暫，常見(jiàn)的有口苦，面部潮紅，頭痛，乏力，血壓升高及一過(guò)性高血糖。極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風(fēng)等。當(dāng)患者的病情得到控制和改善，同時(shí)血沉恢復(fù)正常后可考慮開(kāi)始激素減量。法國(guó)的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎研究組建議的激素減量的方案為：第1個(gè)月每10天減2.5mg，然后每周減2.5mg，直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個(gè)劑量維持治療3周，然后又開(kāi)始每周減2.5mg，直到每天的劑量約為20mg。從每天20mg再往下減量就應(yīng)特別小心，一般每2周減1mg，直到每天的劑量約為10mg，再將這劑量維持治療3周，然后又開(kāi)始每月減1mg，直到完全停用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無(wú)明顯效果。隔日減量的方案爭(zhēng)議也較多，一般不主張用。當(dāng)激素與細(xì)胞毒藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，激素減量應(yīng)更快一些，以免出現(xiàn)感染等副作用。
(2)細(xì)胞毒藥物：
目前用細(xì)胞毒藥物治療包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎在內(nèi)的系統(tǒng)性血管炎疾病已被臨床醫(yī)師普遍接受。但何時(shí)用仍然是一個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題。一般認(rèn)為臨床上出現(xiàn)快速進(jìn)展性血管炎并伴有明顯的內(nèi)臟受累;或大劑量的激素仍不能控制血管炎的活動(dòng);或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態(tài)等情況時(shí)應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物治療。Guillevin等建議如果患者存在下列5個(gè)危險(xiǎn)因子(Five factors score，F(xiàn)FS)中的任何一個(gè)就應(yīng)同時(shí)加用免疫抑制劑治療：①蛋白>1g/d;②腎功能不全(Cr>140mol/L);③心肌病;④胃腸道病變;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。如果沒(méi)有FFS存在，單用激素能控制疾病活動(dòng)時(shí)可不必加用免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺是最常用的細(xì)胞毒藥物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后兩種藥物在血管炎中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。環(huán)磷酰胺有口服和靜脈沖擊兩種給藥方法，靜脈沖擊治療起效比口服快，副作用相對(duì)較少，所以臨床上較常用。如果環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療不能控制疾病的活動(dòng)，改用口服治療可仍然有效。相反，如果口服治療無(wú)效，改用靜脈沖擊一般也無(wú)效或效果很差。激素和環(huán)磷酰胺合用的時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)1年。
環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療的劑量應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定。法國(guó)的一個(gè)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎研究協(xié)作組建議用的劑量為0.6g/m2體表面積，每月1次，共治療1年。國(guó)內(nèi)一般用800～1000mg。每月1次。大劑量的環(huán)磷酰胺用于腎功能不全的患者有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)酌情減量。環(huán)磷酰胺口服常用的劑量為2mg/(kg·d)。但口服治療的療效與毒性比數(shù)(therapeutic/toxic index)很低，且每天服用易引起嚴(yán)重的副作用。
(3)其他療法：
無(wú)乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的患者不主張用血漿交換治療。但對(duì)于少數(shù)難治性的，對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效的患者血漿交換治療也許有一定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統(tǒng)性血管炎尚處在臨床試驗(yàn)階段，有報(bào)道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未見(jiàn)有用于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎治療的報(bào)道。
2.有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療
抗病毒治療加血漿交換是這類(lèi)患者的首選治療方案。這類(lèi)患者如果按常規(guī)用激素加環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物治療可能對(duì)控制血管炎的癥狀有一定好處，但易使病毒在體內(nèi)復(fù)制，從而促進(jìn)機(jī)體向慢性肝炎和肝硬化發(fā)展。因此對(duì)于有乙型肝炎感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療，激素一般只在治療開(kāi)始時(shí)短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，用以控制重要臟器的病變，然后快速停藥，這樣有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)清除被乙肝病毒感染的肝細(xì)胞和促使抗HBe抗體的產(chǎn)生。然后用抗病毒加血漿交換治療，?？色@得非常滿(mǎn)意的療效?？共《舅幬锍Ｓ玫挠邪⑻窍佘蘸挺?干擾素。血漿交換治療可以清除免疫復(fù)合物，但單用血漿交換治療無(wú)效。Lohte F等發(fā)表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療(35例用阿糖腺苷，6例用α-干擾素)，其中乙肝抗原轉(zhuǎn)陰的占51.2%，而病毒完全被清除者(乙肝HBeAg和HbaAg都轉(zhuǎn)陰且出現(xiàn)相應(yīng)的抗體)占24.4%。這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環(huán)磷酰胺治療效果要好得多。
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎辨證論治
二、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎中醫(yī)治療
1、辨證論治：
本病病情復(fù)雜，根據(jù)臨床癥狀大致可歸納為熱毒阻絡(luò)證、營(yíng)衛(wèi)不和證、脾腎不足證、肝腎陰虛證和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。辨證要點(diǎn)：分清虛、實(shí)、寒、熱。實(shí)熱毒盛阻絡(luò)者，皮損色紫或鮮紅，灼熱疼痛兼有口干或口苦欲冷飲。虛寒者皮損色與正常皮膚近似，無(wú)壓痛，肢冷畏寒，偶伴低熱，舌淡、苔薄、質(zhì)胖。臨床上脈痹應(yīng)與肌痹、關(guān)節(jié)痹痛等鑒別。
?、贌岫咀杞j(luò)：
主癥：發(fā)熱，腹痛，關(guān)節(jié)酸痛，患處絡(luò)脈紅熱灼痛或有條索狀物，或經(jīng)脈循行排列多形結(jié)節(jié)，色鮮紅或紫紅，按之則痛，或肢端潰爛，身熱口渴不欲飲，或便血，或尿血，或咯血，小便黃赤，舌苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
治法：清熱祛濕，活血消瘀。
方藥：茵陳赤小豆湯合四妙勇安湯加減。
金銀花30g，當(dāng)歸15g，甘草6g，茵陳15g，黃柏10g，赤芍15g，赤小豆15g，牛膝25g，蒼術(shù)20g，忍冬藤20g，玄參15g。
加減：若熱盛加羚羊角10g(先煎20min)，蒲公英20g，紫花地丁20g。濕盛者宜加土茯苓20g，車(chē)前子15g。淤滯明顯者加丹參15g，澤蘭15g，水蛭10g。
?、跔I(yíng)衛(wèi)不和：
主癥：發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，頭痛，肢體肌肉疼痛、四肢結(jié)節(jié)以下肢為甚，膚色鮮紅或黯紫，結(jié)塊壓痛明顯，偶伴有瘀斑或網(wǎng)狀青斑，脈細(xì)或弱。此證多見(jiàn)于本病的初期或復(fù)發(fā)期。
治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛邪消瘀。
方藥：桂枝湯合桃紅四物湯加減。
桂枝、白芍各10g，歸尾、桃仁、赤芍各10g，蘇木、青皮、制香附各6g，威靈仙、牛膝、地龍各9g，忍冬藤、夏枯草各15g，甘草6g。
③脾腎不足：
主癥：神疲乏力，體重減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，沿下肢內(nèi)側(cè)脾腎經(jīng)脈循行排列多形性結(jié)節(jié)，色接近正常皮膚或稍偏白，可自由推動(dòng)無(wú)壓痛或少許壓痛，舌苔薄白或有齒痕，脈沉細(xì)。
治法：健脾益腎，活血化瘀。
方藥：歸脾丸合右歸丸加減。
黃芪30g，懷山藥、茯苓、山萸肉、熟地、赤芍、桂枝各15g，丹皮12g，桃仁、紅花各9g，威靈仙15g。
④肝腎陰虛：
主癥：肌肉麻木不仁，形體消瘦，咽干耳鳴，以下肢結(jié)節(jié)為多，或硬結(jié)狀，紅斑，或脈結(jié)曲張，常伴腰膝酸軟，骨蒸潮熱，失眠盜汗，夜重日輕。
治法：滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。
方藥：大補(bǔ)陰丸合左歸丸加減。
黃柏、知母各20g，赤芍、丹皮各12g，熟地、龜甲、當(dāng)歸、牛膝各10g，菟絲子、枸杞子各10g，桑寄生、雞血藤各15g，甘草6g。
?、莞物L(fēng)內(nèi)動(dòng)：
主癥：心悸，發(fā)熱，神昏譫語(yǔ)或驚厥，肢體麻木甚至半身不遂，頭痛眩暈，雙下肢或四肢見(jiàn)多形性結(jié)節(jié)，色黯紫，脈細(xì)弱數(shù)或無(wú)脈，舌質(zhì)紅，舌苔少。此證多見(jiàn)于本病的晚期或病情處于危篤階段。
治法：滋陰平補(bǔ)，熄風(fēng)開(kāi)竅，活血通絡(luò)。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
生赭石、牛膝、生龍骨、生牡蠣各30g，白芍、生麥芽、天冬、青蒿各15g，鉤藤、生地各15g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各6g，田三七末1.5g(沖服)。
加減：若發(fā)熱，加羚羊角15g，蒲公英30g，地丁15g，金銀花30g;病久體虛者加高麗參10g，冬蟲(chóng)夏草10g，懷山藥15g;津虧口渴者加石斛15g，玉竹15g，知母15g;結(jié)節(jié)不散者加土貝母15g，地龍12g;潰瘍?nèi)站貌粩考影邹?2g，鹿角膠15g，地骨皮15g;神志不清、神昏譫語(yǔ)者加安宮牛黃丸。
2.綜合治療：
?、僦谐伤帲?p class="article_content_text">血府逐瘀丸、指迷茯苓丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹參注射液、毛冬青注射液、火把花根片。
②單驗(yàn)方：
A.屬實(shí)證者可選用茵陳赤小豆湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。
B.若病程長(zhǎng)，屬虛證者可選用八珍湯、十補(bǔ)大全丸、人參養(yǎng)榮丸、華佗再造丸等。
C.紅花丹參注射液：每1ml含生藥2mg，每次用10～20ml加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)作靜脈滴注，1次/d，15次為1個(gè)療程，對(duì)穩(wěn)定病情有幫助。
?、坩樉寞煼ǎ?p class="article_name"> A.毫針：
上肢：主穴為內(nèi)關(guān)、太淵、尺澤，配穴為曲池、合谷、通里、肩井。下肢：取足三里、三陰交、太沖、太溪。瀉法，1次/d，留針或加電刺激15～30min，15次為1個(gè)療程。
B.耳針：
取熱穴(位于對(duì)耳輪上端，上下角交叉處稍下方)、交感、心、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺、肺、肝、脾。方法：每次選3～5穴，留針30min，間隔5分鐘捻轉(zhuǎn)1次。
C.頭針：
取血管舒緩區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)，每天針1次，留針30min。
