急性硬腦膜下血腫一般治療
急性硬腦膜下血腫西醫(yī)治療
一、治療
急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。
骨瓣開顱血腫清除 去骨瓣減壓術(shù)：是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。有關(guān)手術(shù)的具體方法仍有爭議。爭議的焦點是骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實際上是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，使顳葉和部分額葉能向外凸出，減輕對腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質(zhì)水分大幅流動紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷和(或)腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫可予排除時;術(shù)前雙瞳散大、去腦強直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢者。
近年來，世界著名顱腦傷專家、美國Becker教授等主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。因為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求：
①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫;
②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織;
③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;
④控制顱前窩、顱中窩顱底出血;
⑤修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。臨床應(yīng)用也證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(10～12)cm×(12～15)cm比經(jīng)典骨瓣(6～8)cm×(8～10)cm療效好。而且改良后用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。目前已在國外廣泛推廣應(yīng)用，取得肯定的療效。臨床證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，另外5%幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應(yīng)部位骨瓣開顱術(shù)。例如，頂后和枕部顱內(nèi)血腫應(yīng)該采用頂枕瓣，顱后窩血腫則需要行顱后窩直切口或倒鉤切口，雙額部顱內(nèi)血腫應(yīng)該采用冠狀瓣切口等。
非手術(shù)治療，急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數(shù)甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。適應(yīng)證為：神志清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;無局限性腦壓迫致神經(jīng)功能受損表現(xiàn);CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm;顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。
二、預(yù)后
急性硬腦膜下血腫因伴有重型腦損傷預(yù)后一般不滿意，尤其是重癥病例，病死率高達(dá)35%～50%。
