經(jīng)前期綜合征一般治療
一、經(jīng)前期綜合征西醫(yī)治療
由于經(jīng)前期綜合征的臨床表現(xiàn)多樣化，嚴(yán)重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有癥狀，臨床醫(yī)師必須根據(jù)該癥的病理生理和精神社會(huì)學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案以達(dá)到最大療效。
1.支持療法
包括情感支持，飲食和行為訓(xùn)練及宣教等。
(1)教育和情感支持：
經(jīng)前期綜合征的處理首先是情感支持，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，認(rèn)識(shí)疾病和建立勇氣及自信心，這種精神安慰治療對相當(dāng)一部分病人有效。
(2)飲食：
沒有證據(jù)表明營養(yǎng)缺陷會(huì)引起經(jīng)前期綜合征，但是不良的飲食習(xí)慣可以加重病狀，近年研究發(fā)現(xiàn)合理的飲食結(jié)構(gòu)對緩解癥狀有幫助。
①高碳水化合物低蛋白飲食：目前認(rèn)為經(jīng)前期綜合征的低血糖樣癥狀，如食欲增加，易怒，神經(jīng)過敏和疲勞與雌，孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關(guān)，據(jù)報(bào)道 經(jīng)前有癥狀時(shí)，攝入富含碳水化合物和低蛋白質(zhì)的飲食，或多飲含碳水化合物的飲料，可以改善經(jīng)前期綜合征的精神癥狀，包括抑郁，緊張，易怒，疲勞等，這種意 見與具有權(quán)威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反，但近年有關(guān)體內(nèi)5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯(lián)系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺 前體物色氨酸利用的發(fā)現(xiàn)，揭示了前一種飲食方案的生物學(xué)合理性。
?、谙拗汽}：雖然尚無證據(jù)支持?jǐn)z入鹽過多是經(jīng)前期綜合征的病因，但由于增加鹽攝入會(huì)使體重明顯增加，因此限制鹽攝入以減輕水潴留應(yīng)是合理的。
?、巯拗瓶Х龋阂炎C明咖啡因與PMS癥狀的嚴(yán)重性有關(guān)，咖啡因能增加焦慮，緊張，抑郁及易怒癥，因此，PMS患者應(yīng)避免或減少咖啡因的攝入。
?、芫S生素和微量元素：
A.維生素E：曾有報(bào)道用維生素E治療纖維囊性乳房病的同時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素E能明顯改善經(jīng)前期綜合征患者經(jīng)前的焦慮和抑郁癥狀，據(jù)報(bào)道維生素E高劑量(400mg/d)可減輕PMS的精神癥狀，低劑量(150～300mg)無效，但其確切有效性目前缺少更多證據(jù)。
B.維生素B6：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，后二者已證明是影響行為和精神的神經(jīng)遞質(zhì)，但有關(guān)維生素B6治療經(jīng)前期綜合征的有效性報(bào)道不 一致，近年報(bào)道飲食中每天添加50mg的維生素B6可以減輕經(jīng)前期綜合征經(jīng)前抑郁及疲勞等癥狀，但必須注意長期或大劑量服用維生素B6對感覺神經(jīng)有毒性作 用。
C.鎂：鎂缺陷可通過各種途徑激活經(jīng)前癥狀，近年有報(bào)道口服鎂能有效地減輕經(jīng)前精神癥狀，但機(jī)理不明，雖然曾有報(bào)道經(jīng)前期綜合征病人紅細(xì)胞中鎂有明顯缺陷，但以后未見重復(fù)性報(bào)道，也未發(fā)現(xiàn)血液鎂與經(jīng)前癥狀有關(guān)系。
(3)其他：
其他非藥物的一般治療還包括運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知行為治療，放松訓(xùn)練，生物反饋(反射學(xué)治療)，光療，調(diào)整睡眠周期法等，這些療法有許多益處，但需要統(tǒng)計(jì)學(xué)上適當(dāng)樣本量及對照研究確定其有效性。
2.藥物應(yīng)用
適合于一般治療無效的患者，應(yīng)分析引起癥狀的病理生理，選擇合適的藥物，目前經(jīng)雙盲對照研究已證實(shí)治療嚴(yán)重PMS的有效藥物有3類，即5-羥色胺能抗抑郁 劑，促性腺激素釋放激素增效劑和抗焦慮劑，見表5，以下介紹包括在上述三類藥物中的各個(gè)藥物在PMS治療中的應(yīng)用近況和前景。
(1)性激素：
?、僭型狐S體期孕酮補(bǔ)充療法長期應(yīng)用于經(jīng)前期綜合征的治療，許多開放性臨床試驗(yàn)報(bào)道有效(Moline L，1993)，但一些較大規(guī)模設(shè)有對照的臨床試驗(yàn)均未能證實(shí)(Freeman E，1993)。
?、诳诜茉兴?/p>
?。翰捎煤约に氐目诜茉兴?OC)抑制排卵治療經(jīng)前期綜合征的療效報(bào)道不一;總體上有效性未能得到證實(shí)，近年，有的報(bào)道口服避孕藥使經(jīng)前期綜合征癥狀延 遲或反而加重癥狀，以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經(jīng)前期綜合征更為常見，有的報(bào)道OCP劑型與其對經(jīng)前期綜合征的療效有關(guān)，并認(rèn)為采用單相 OCP能改善經(jīng)前期綜合征癥狀，我們認(rèn)為由于性激素本身的精神作用，較難預(yù)測個(gè)體反應(yīng)，OC中是否有特殊的劑型對治療經(jīng)前期綜合征有可靠的療效尚有待證 實(shí)，至少不應(yīng)將OC作為經(jīng)前期綜合征的一線藥物。
(2)達(dá)那唑：
是17α-乙炔睪酮的衍生物，抗促性腺激素制劑，對下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用，初步臨床報(bào)道指出達(dá)那唑100～400mg/d對消極情緒，疼痛及 行為改變比安慰劑效果好;200mg/d能有效減輕乳房疼痛，兩篇雙盲臨床研究報(bào)道指出排卵后用達(dá)那唑也能降低經(jīng)前癥狀，包括嗜睡，易怒及焦慮癥，其效果 明顯優(yōu)于安慰劑，對某些嚴(yán)重的經(jīng)前期綜合征患者，可采用達(dá)那唑200mg，2次/d，達(dá)到治療作用，但由于達(dá)那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用，限制 了達(dá)那唑的臨床應(yīng)用，因此只有在其他治療失敗時(shí)，且癥狀十分嚴(yán)重時(shí)，才考慮達(dá)那唑治療。
(3)促性腺素釋放激素增效劑：
GnRH-a在垂體水平通過降調(diào)節(jié)，抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素狀態(tài)，可達(dá)到切除卵巢的效果，近年大多數(shù)臨床對照研究已經(jīng)證實(shí)各種類 型的GnRH-a治療PMS有效;應(yīng)根據(jù)GnRH-a的種類和劑型決定用藥方法，見表5，但GnRH-a對那些同時(shí)存在的重型抑郁型精神障礙無效，盡管這 些患者有經(jīng)前癥狀加重，月經(jīng)來潮后緩解的表現(xiàn);這些結(jié)果表明限于經(jīng)前發(fā)生的“抑郁癥”的機(jī)制有區(qū)別于其他精神障礙。
臨床觀察表明GnRH-a明顯的治療作用出現(xiàn)在第2個(gè)治療周期;并未見GnRH-a用藥初期的垂體興奮作用使PMS癥狀惡化的報(bào)道，然而長期用GnRH- a有低雌素狀態(tài)引起的副作用，包括陣發(fā)潮熱，陰道干燥，骨質(zhì)疏松等，因此建議單獨(dú)應(yīng)用GnRH-a不應(yīng)超過6個(gè)月，性激素反相添加(add-back)療 法可以減輕GnRH-a低雌素副作用，據(jù)報(bào)道采用結(jié)合雌激素與甲羥孕酮(安宮黃體酮)的聯(lián)合替代法對GnRH-a的治療作用無明顯影響，但長期應(yīng)用雌，孕 激素添補(bǔ)對經(jīng)前期綜合征治療的影響尚不能確定，我們認(rèn)為，選用能達(dá)到抑制排卵消除孕酮周期性變化，但對雌激素抑制程度相對小的GnRH-a劑量，應(yīng)是治療 經(jīng)前期綜合征的理想劑型。
(4)抗抑郁劑：
目前5-羥色胺能類的抗抑郁劑為治療嚴(yán)重的PMS提供了一類新藥，迄今的臨床研究提示60%～70%經(jīng)明確診斷的經(jīng)前期綜合征，用5-羥 色胺類抗抑郁劑可有效減輕經(jīng)前期綜合征的癥狀，一般于第一或第二個(gè)治療周期就出現(xiàn)癥狀的改善，副作用經(jīng)常出現(xiàn)在用藥的開始;但是暫時(shí)的，隨用藥時(shí)間推移或 經(jīng)劑量調(diào)整副反應(yīng)能消失，有二類抗抑郁劑，即選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)與三環(huán)類抗抑郁劑。
?、龠x擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)：由于SSRIs對PMS有明顯療效，且容易耐受，目前認(rèn)為是治療PMS的第一線藥物。
A.氟西汀即百憂解：氟西汀是用于PMS或PMDD抗抑郁研究最多的一種，近年，大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)，包括安慰劑對照研究和開放性非盲研究均報(bào)道氟西 汀有效，該藥對減輕經(jīng)前期綜合征的情感癥狀比減輕軀體癥狀有效，大多數(shù)劑量采用每天20mg，整個(gè)月經(jīng)周期服用，無明顯副反應(yīng)，但每天60mg，由于副反 應(yīng)許多患者不能堅(jiān)持服用，提示不適合經(jīng)前期綜合征。
B.帕羅西?。阂酁橐环NSSRI，采用安慰劑對照或開放性非盲的治療試驗(yàn)均證明該藥除了對經(jīng)前期綜合征的抑郁和焦慮癥狀有效外，對一般癥狀也有效，劑量為每天10～30mg，平均劑量為每天20mg，若超過20mg方能控制癥狀者，應(yīng)于控制癥狀后逐漸減少劑量。
C.氯苯萘胺(金曲林)：亦為一種SSRI，近年多中心臨床試驗(yàn)已證實(shí)其在治療經(jīng)前期綜合征有效，研究劑量為每天50～150mg，整個(gè)月經(jīng)周期服用。
?、谌h(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明(氯丙咪嗪)是一種三環(huán)類抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝入的藥物，每天25～75mg對控制PMS有效，最近報(bào)道該藥僅在有癥狀的黃體期服用也有明顯治療效果。
選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑與三環(huán)類抗抑郁藥相比，無抗膽堿能，低血壓或鎮(zhèn)靜的副作用，并具有無依賴性和無特殊的心血管及其他嚴(yán)重毒性作用的優(yōu)點(diǎn)，一些 頭暈，惡心，頭痛和失眠的副作用通常是暫時(shí)的，輕微的但值得注意的是，三環(huán)類抗抑郁藥與單胺氧化酶制劑和一些其他藥物存在相互作用，因此選擇性5-羥色胺 在攝入抑制劑不應(yīng)與其他抗抑郁藥物合用。
(5)抗焦慮劑：
抗焦慮劑適合于有明顯焦慮及易怒的經(jīng)前期綜合征患者，阿普唑侖(佳靜安定，佳樂定，甲基三唑安定)，阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑，也具有一些抗抑郁特 性，屬對苯二氮革類藥物，在一些(不是全部)安慰劑對照雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，黃體期用阿普唑侖治療經(jīng)前期綜合征癥狀有效，近年大規(guī)模的研究中證實(shí)阿普唑侖對經(jīng) 前期綜合征的全部癥狀較安慰劑明顯有效，阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制經(jīng)前期綜合征的藥物，由于該藥發(fā)揮作用快，劑量需個(gè)體化，經(jīng)前用 藥，起始劑量為0.25mg，2～3次/d，逐漸遞增，4mg/d為最大劑量，平均劑量為2.25mg/d，一直用到月經(jīng)來潮的第2～3天，這種用藥方法 可消除任何輕微的撤藥反應(yīng)，用藥一開始有嗜睡的副作用，通常在短期內(nèi)消失;該藥限于黃體期治療PMS，一般不產(chǎn)生依賴性，對那些經(jīng)后仍持續(xù)有輕微焦慮和抑 郁癥狀者，該藥無效。
病人對上述控制精神癥狀制劑均有特異反應(yīng)性，因此應(yīng)對病人的藥物反應(yīng)性至少隨訪3個(gè)月，當(dāng)癥狀減輕不充分時(shí)，應(yīng)考慮換用其他藥物和改用其他治療方法，由于 5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性，正迅速列為嚴(yán)重經(jīng)前期綜合征患者的第一線藥物，阿普唑侖也是治療經(jīng)前期綜合征的合適選擇。
(6)前列腺素抑制劑：
前列腺素抑制劑，如甲芬那酸(甲滅酸)用于黃體期，能減輕經(jīng)前期綜合征有關(guān)的許多軀體癥狀，對改善情感癥狀的報(bào)道不一致，應(yīng)用于有明顯經(jīng)前和經(jīng)期疼痛不 適，包括乳房脹痛，頭痛，痛經(jīng)，下半背痛及全身不適，于經(jīng)前12天用藥，250mg，3次/d;為減少胃刺激應(yīng)餐中服，有胃潰瘍病史者禁用。
(7)溴隱亭：
大多數(shù)研究報(bào)道催乳素的抑制劑-溴隱亭主要對經(jīng)前乳房疼痛有效，有些報(bào)道溴隱亭對經(jīng)前期綜合征的情感癥狀也有效，1/5患者有惡心，頭痛，嘔吐，頭暈，疲乏和陣發(fā)性心動(dòng)過速等副作用，餐中服藥可減少副反應(yīng)。
(8)螺內(nèi)酯(安體舒通)：
螺內(nèi)酯(安體舒通)是一種醛固酮受體拮抗藥，不僅具利尿作用，而且對血管緊張素功能有直接抑制作用而影響中樞，腎上腺素能活性，據(jù)報(bào)道螺內(nèi)酯(安體舒 通)25mg，2～3次/d，不僅對減輕水潴留癥狀有效，而且對精神癥狀也有效，在隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)中已證明螺內(nèi)酯(安體舒通)對消極心境和軀體癥狀有 效;但在交叉研究中，當(dāng)服螺內(nèi)酯(安體舒通)藥物組轉(zhuǎn)到安慰劑組癥狀并未見惡化，因此對螺內(nèi)酯(安體舒通)的有效性還有待進(jìn)一步研究。
3.手術(shù)或放射措施
有建議采用手術(shù)切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴(yán)重的PMS，雖然已確定這種根治性治療方法在頑固經(jīng)前期綜合征能獲成功，但卵巢切除的手術(shù)療法應(yīng)無效時(shí)最后選用的一種手段，對中年及較年輕的婦女施用不妥。
經(jīng)前期綜合征辨證論治
二、中藥偏方
1、陰虛肝旺型
陰虛肝旺型，表現(xiàn)經(jīng)前心煩易怒、頭暈?zāi)垦?、健忘失眠、舌紅少苔、脈弦細(xì)，應(yīng)用杞菊地黃湯加減。
2、心脾兩虛型
心脾兩虛型，表現(xiàn)經(jīng)前心悸失眠、神疲乏力、多思善慮、面色萎黃、食欲差、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)、應(yīng)用歸脾湯。
3、肝郁氣滯型
肝郁氣滯型是常見的一種，表現(xiàn)為以前乳房、乳頭脹痛，甚至不能觸衣，壯舉痛、小腹脹滿連及胸脅、煩躁易怒、脈弦、舌黯，用逍遙散加減。
4、脾腎陽虛型
脾腎陽虛型，表現(xiàn)為面部浮腫、頭暈、體倦、嗜睡、納少、便溏或經(jīng)前泄瀉、脘腹脹滿、腰酸腿軟、舌胖有齒印、苔白潤、脈沉細(xì)弱，應(yīng)用健固湯。
5、經(jīng)行乳脹
主證 經(jīng)前乳房脹痛，甚則不能觸衣，疼痛拒按，經(jīng) 行小腹脹痛，胸脅脹滿，煩躁易怒，經(jīng)行不暢，色黯 紅。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。
治法 疏肝理氣，活血通絡(luò)。
方藥 柴胡疏肝散加味。
柴胡10g，枳殼12g，香附10g，川芎10g，白芍12g
當(dāng)歸15g，川楝子10g，路路通10g，陳皮6g，甘草6g。
