由于肝膽管盆式內引流術的手術范圍廣，時間長，對生理擾亂大。對術前準備更應充分。

同膽管空腸roux-y式吻合術。

血清白蛋白達35g/l以上。

備血1000ml。

留置導尿管。

體位　平臥，右腰背部略墊高，并對準手術臺橋架。

切口　右上腹j形切口，自劍突左側腹白線，于臍上3cm向右轉，達11肋骨尖亦可采用t形切口[圖1⑴]。再次膽道手術時以電刀切割為宜。切緣應注意嚴加保護，保持干燥，以防濕浸污染。

探查與顯露一級肝門　進入腹腔后，探查肝、脾、膽、胰及胃腸情況，決定術式。

由于不少病例系再次手術，或是多次手術。右上腹區(qū)常有廣泛粘連，造成顯露困難。顯露一級肝門是進入肝內的第一關;而肝周粘連松解又是顯露肝門的第一關。

首先要發(fā)現(xiàn)膽總管，然后向上達肝門部。為此，根據(jù)具體病情，下列途徑可供選擇：①于十二指腸球部上方達膽總管前方;②循膽囊管達膽總管的右壁;③緊貼右肝前葉、方葉臟面向下，循十二指腸第二段、第一段右上緣達網(wǎng)膜孔，找到膽總管;④肝十二指腸韌帶已顯露，可由右向左逐步穿刺，抽出膽汁確定膽總管;⑤自胃竇、幽門環(huán)、十二指腸球部上緣達膽總管;⑥切開肝胃韌帶，于胃竇后壁向右達網(wǎng)膜孔，溝通后顯露膽總管;⑦經(jīng)十二指腸切開，通過俄狄括約肌插入探針進入膽總管;⑧經(jīng)t形管瘺道進入膽總管;⑨膽總管空腸roux-y術后，可切開吻合前面的空腸，經(jīng)吻合口顯露膽總管。

在尋找膽總管，顯露一級肝門時，常需松解粘連。分離粘連要根據(jù)粘連的特性，采取相應的分離方法。一般說來，肝周粘連多采用銳性分離。越是致密的粘連，越應采用銳性分離。分解粘連前，應辨明粘連塊系那些組織和器官。膽囊、腸等空腔器官的粘連松解時，應注意辨清漿膜及肌層。分離這種粘連時，術者左手示指和拇指應捏擠，推開肌層，在漿膜下間隙切割分離粘連帶。分離肝下間隙粘連時，應緊貼肝臟臟面進行。腸與肝間的致密粘連分解時，一定要注意保存腸的完整，必要時可作肝被膜下剝離。瘺道粘連分解時應緊貼瘺道進行，用瘺道里放置的導管作引導，由疏松至致密，由容易分離至難分離處，視野清楚，步步前進。一旦腸管破裂，即予修補。

膽囊切除　如膽囊未切除，應予切除[圖1⑵]。膽囊床不關閉，以利右1～3級肝管切開。

切開、處理膽總管病變　于膽總管第1段縫兩針牽引線，試驗穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管，清除膽總管內結石，測定俄狄括約肌部通過幾號膽道探子，沖洗通暢[圖1⑶]。

1～3級肝管切開　1～3級肝管切開和肝膽管盆的建立，是肝膽管結石并狹窄手術治療的核心。

自膽總管切口向上切開肝總管，包括以后的肝內膽管的顯露，基本技術是引導、邊縫、邊扎、邊切、邊牽和穿刺。

左肝膽管結石占整個肝膽管結石的60%～85%，因此，左側1～3級肝管的切開對肝膽管結石并狹窄的處理很重要。

⑴左肝管(一級肝管)切開：左肝管長約2～4cm，門靜脈左支的分支大多跨越左肝管前方，需注意處理好。一般多經(jīng)肝總管切口，向左縱行切開左肝管前壁，采用邊縫、邊扎、邊切、邊牽等基本技術[圖1⑷]。熟悉和處理好門靜脈左支分支，對左肝管切開極為重要。門靜脈左側分支有1～3支跨越左肝管前壁，一支者占90%，大部分跨越在左肝管末端。門靜脈左側分支直徑0.6cm，或伴以肝中動脈，多見于右肝萎縮、左肝代償性肥大病人，則不切斷而采取保留的方法。保留的方法一般用雙肝膽管盆式內引流術，或稱之為肝膽管盆式立交橋吻合。此時，門靜脈左側分支跨越外兩側膽管應留存0.5cm，以方便“肝膽管盆”與空腸吻合[圖1⑸]。

下列情況時左肝管切開宜用會師法：①一級肝管廣泛致密粘連、疤痕，解剖結構不清，左肝管口針尖太小;②左肝管呈管狀狹窄;③門靜脈左側分枝直徑>0.6cm;④門靜脈跨越左肝管前壁;⑤左肝管末端嚴重、廣泛疤痕或狹窄。會師法先切開肝總管和左內葉或外葉膽管，而后將切口向左肝管延長，切開左肝管。會師法進達左肝管的進路有：①經(jīng)肝圓韌帶，切開左內葉膽管，進達左肝管;②經(jīng)左外葉切開左外葉膽管，進達左肝管;③經(jīng)左肝管“結石感”明顯處，直接切開左肝管;④經(jīng)左外葉切除進路，循左外葉膽管或左肝管遠端達左肝管。

左肝管切開，需要時可切斷左肝三角韌帶和左冠狀韌帶，有助于左肝管的顯露。有時，為了顯露，需切除肝方葉。若經(jīng)左肝管“結石感”進路，切開左肝管時應先穿刺欲切處，確定該處無血管跨越。在肝管兩側以圓針絲線沿左肝管縱軸平行全層貫穿縫扎、牽引，而后以尖刃刀在二線間輕輕切一小口[圖1⑹]，切緣以圓針絲線全層縫扎并牽引，循肝管走向延長切口。

⑵左內葉膽管、左外葉膽管和左尾葉膽管(二級肝管)切開：左肝管切開后，左內葉膽管口、左外葉膽管口和左尾葉膽管口便顯露于手術野。左內葉膽管和左外葉膽管的近端在肝實質外。左尾葉膽管豎直向下，完全在肝實質內。

根據(jù)術前的檢查，結合術中的發(fā)現(xiàn)，配合纖維膽道鏡檢查，進行全面綜合分析，不難確定病變的膽管所在。這些術中的病理發(fā)現(xiàn)如：①肝表面粘連和纖維疤痕，反映了長期反復膽道感染致使局部肝臟呈纖維疤痕樣改變，因此，這些改變提示了肝膽管結石并狹窄病灶所在。②區(qū)域性淤膽肝，如左外葉呈墨綠色，說明左外葉膽管梗阻的存在。③肝面結石感，對確定病變位置，有重要價值。④肝膽管口狹窄，提示病變在該膽管。⑤膽管壁增厚，結石或膿性膽汁，是確定肝膽管病灶的最有力的依據(jù)。根據(jù)以上確定病灶所在，手術即可向該膽管進行。

左尾葉膽管一般為一支，走行方向多豎直向后，是二級膽管中最易處理的一支，但常被術者忽略。處理左尾葉膽管病變時，如遇狹窄而彈性較好的病例，可用適度的膽道擴張器，由小到大，輕巧、持續(xù)用力擴張[圖1(⑺①)]。當左尾葉膽管口呈環(huán)狀，真性狹窄及左尾葉膽管明顯擴張時，可選用適度的鉗子，探入左尾葉膽管，輕輕向上挑起，尋找與左肝管緊貼的呈膜狀的部分，予以“v”形切開，切緣用圓針絲線間斷縫合[圖1(⑺②)]。如果已切開的尾葉膽管口的菱形創(chuàng)面較寬大時，可選取自體靜脈片覆蓋創(chuàng)面。靜脈片邊緣用5-0無損傷縫線間斷縫合固定[圖1(⑺③)]。已切開成形或修補的膽管，應放置膠管或膽道氣囊導管支撐、擴張、按摩，防止膽管再狹窄。

左內葉膽管進路，先切開左內葉下段膽管，進達左內葉膽管。有時，從左肝臟面或膈面“結石感”明顯處切開膽管，而后循膽管走行，逐步進達左內葉膽管。左二級肝管顯露、切開時，應靈活運用邊縫、邊扎、邊牽、邊切、穿刺、引導等基本技術。

左外葉膽管進路，先切開左外葉下段膽管，逆行進達左外葉膽管;或選擇“結石感”最顯處進行。另外，必要時采用肝段切除進路，切除左外葉下段，顯露進達左外葉膽管。無論是用左肝外葉膽管進路，還是會師法顯露切開左外葉膽管，都必須移除或切開膽管前肝組織。肝組織斷面出血時以圓針絲線將肝和膽管切緣一并縫扎為宜。

⑶左外葉上段和下段膽管、左內葉上段和下段膽管(左三級肝管)切開：

三級肝管一般在肝實質內，其外覆蓋的肝組織由厚漸薄，沒有大的門靜脈分支跨越，故較為安全，處理也不困難。

經(jīng)肝圓韌帶內側，延長左內葉膽管切口，切開左內葉下段膽管?；蜓娱L左內葉4～5級肝管切口，經(jīng)肝圓韌帶內側，切開左內葉下段膽管。

經(jīng)左外葉膽管切口，向遠端延長，切開左外葉下段膽管?；蜓娱L左外葉4～5級肝管切口，向近端切開左外葉下段膽管。

亦可經(jīng)結石感明顯處直接切開左三級肝管;或經(jīng)左肝內葉或外葉結石感明顯的4～5級肝管切開，達三級肝管;或是已切開的左內葉或左外葉膽管所捫及結石感明顯處，切開三級肝管。

⑷右肝管(一級肝管)切開;

右肝管一般長0.84±0.56cm。欲切開右側1～3級肝管，需先切除膽囊，由膽囊床作為進路。膽囊切除后，右肝管清楚地顯現(xiàn)在肝實質外。分離肝管前壁的纖維結締組織，以適度的鉗(膽囊鉗、直角彎鉗、取石鉗等等)探入肝管作為引導，順行切開右肝管前壁[圖1⑻]。如右肝管口僅針尖大小，瘢痕粘連嚴重，但結石感明顯，可直接切開右肝管后逆行會師，切開右肝管口。如屬肝內型肝門，右肝管陷入肝實質內，可緊貼肝總管右前壁，用“花生米”將肝組織輕輕推開，以顯露右肝管前壁。肝總管、右肝管切緣的縫線應分別用蚊式鉗向左外下方牽引，以利右肝管切開。

⑸右前葉膽管和右前葉下段膽管(右前2～3級肝管)切開：

右前2～3級肝管均在膽囊床內進行切開。以示指或適當?shù)你Q子(膽囊鉗、取石鉗等等)探入右前葉膽管和右前葉下段膽管內，向盆腔方向略作牽、撐。以空針沿膽管走行，相距0.3cm，逐一穿刺右前葉膽管前壁，探明是否有肝中靜脈分支跨越。肝中靜脈分支跨越右前葉膽管處多在膽囊床的中線上。切斷肝中靜脈，宜用圓針絲線作血管、膽管前壁一并縫扎。如果在右前葉膽管前壁穿刺時發(fā)現(xiàn)粗大血管，經(jīng)局部試夾15分鐘后右前葉肝顏色變紫，說明該血管不能結扎切斷。過去未作過膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織一般厚約0.5～1cm。如過去已施膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織和瘢痕的厚度約5cm左右。但因其是瘢痕組織，一般出血不多?？梢糟Q夾、切開、結扎或手指鈍性壓擠剔除膽管前壁外肝組織，以顯露右前葉膽管和右前葉下段膽管前壁，然后順行切開[圖1⑼]。有時可用圓針絲線貫穿縫扎膽管前壁和膽管前壁外肝組織。

如果右前葉膈面結石感明顯，可先于該部切開，取石，循膽管從膈面到臟面，切開右前葉下段膽管[圖1⑽];或逆行會師切開右前葉下段膽管和右前葉膽管。

若結石感不明顯，經(jīng)膽囊床順行切開右前葉膽管困難，可切除右前葉下段肝組織，通過肝斷面右前葉下段膽管，經(jīng)膽囊床逆行切開右前葉膽管。

⑹右后葉膽管、右尾葉膽管(右后二級肝管)和右前葉上段膽管(右前三級肝管)切開：當右肝管、右前葉膽管和右前下段膽管切開后，右后葉膽管、右尾葉膽管和右前葉上段膽管的開口均在已切開的上述肝膽管的后壁。仔細探查上述諸膽管，取凈結石，并用2%雙氧水沖洗，繼以生理鹽水沖洗。如發(fā)現(xiàn)有關膽管有狹窄，處理的方法主要是擴張、成形、修補三種。為了便于操作，可切斷肝右三角韌帶、冠狀韌帶，膈下填以2～3塊大紗布墊以托出右肝，有利于上述膽管處理。

膽管的擴張：取導尿管、止血鉗、膽道擴張器等由小到大，輕巧持續(xù)擴張膽管口，順膽管走行，防止損傷穿通膽管壁而形成假道。當膽管口呈輕度膜樣環(huán)狀狹窄時，這種方法可作為一種治療措施。但當膽管口嚴重狹窄時，僅能作為膽管成形的準備。

膽管的成形：是處理右后葉膽管口、右尾葉膽管口及右前葉上段膽管口狹窄等常用的方法。成形的方式包括：右尾葉膽管與右后葉膽管成形;右尾葉膽管與右肝管成形;右前葉上段膽管與右前葉膽管成形;右后葉膽管與右前葉上段膽管成形等。成形的方法為在鄰近膽管壁的膜狀部分進行，作v形切口，切緣應充分止血。膽管成形后的膽管開口應略大于狹窄以上膽管的最大直徑。其內置膽道氣囊導管支撐。

膽管口的修補：為防止切開的膽管口再度狹窄，常用自體的靜脈片修補覆蓋切開膽管形成的菱形創(chuàng)面。多用于右后葉膽管口嚴重的瘢痕狹窄切開的創(chuàng)面處理。修補后應置放氣囊導管支撐。

⑺右后葉上段膽管和右后葉下段膽管(右后三級肝管)切開：由于右肝肥厚，深藏于膈下，顯露困難。但右后葉3級肝管結石并狹窄較左側少，目前手術的經(jīng)驗尚不多。

建立肝膽管盆　肝膽管盆是將已切開的肝總管、1～3級肝管鄰近的邊緣拼合，用5-0無損傷縫線間斷縫合，線結打在膽管外，使成為一內壁光滑、邊緣整齊，無1～3級肝管口狹窄的寬大的肝膽管。因其狀似盆，故稱肝膽管盆[圖2⑴～⑹]?！案文懝芘琛笨捎筛慰偣芎?～3級肝管組成，位于肝中心部，稱中心盆(centralbasin)。亦可以由2～3級肝管組成，位于肝周者，稱為偏心盆(partialitybasin)。一個病人可建立一個肝膽管盆，也可有2～3個肝膽管盆。在臨床上，以單個中心盆多見，而偏心盆的設立多因保留跨越肝管的血管之故。

應該注意的是，拼縫鄰近肝膽管邊緣時應避免張力;并勿將已切開的膽管壁的膽管口縫合閉鎖。

建立肝膽管盆的目的在于防止肝膽管再度狹窄，便于殘石排出，膽汁暢流。肝膽管盆原則上應作在肝臟面，以便于膽汁引流。

膽總管橫斷　橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷方法參見膽管空腸y式吻合術。

間置或失功能空腸袢的制備

間置或失功能空腸袢的切斷位置：提起橫結腸，于其根部找到十二指腸懸韌帶，牽出空腸，在起始部15～30cm處借助燈光透照，辨清腸系膜血管，并試將擬切空腸置入肝膽管盆，選擇腸系膜最松部位，確定空腸切斷位置。

妥善處理腸系膜血管弓，分離腸系膜：為了使間置或失功能空腸袢系膜松弛，多采用如圖3所示方法作系膜切口，剪開預切線上腸系膜兩側漿膜，鉗夾、切斷、結扎腸系膜2級、3級血管弓。如果2級、3級血管弓短，可用4-0號圓針絲線縫扎擬切血管后，再在二結扎線間切斷。

關于間置或失功能空腸袢長度：如間置空腸袢安置人工乳頭為主的聯(lián)合抗返流裝置以20cm左右為宜，如以腸的長度抗返流則以60cm為宜。失功能腸袢若安置以腸套疊為主的聯(lián)合抗返流裝置則以30cm為宜。但若以腸的長度抗返流則應取60cm。另外，如果肝膽管盆的直徑越長，切取的空腸也宜長些。間置空腸系膜的動脈血管以兩支為宜。在切取時系膜周圍的漿膜及軟組織不宜剝光，系膜應松弛，但不能扭曲。

于橫結腸系膜的結腸中動脈右側無血管處戳孔，將擬切的空腸段經(jīng)橫結腸系膜戳孔引至橫結腸系膜上，然后用兩把直科克鉗經(jīng)橫結腸系膜戳孔，分別在橫結腸系膜上、下鉗夾，切斷空腸。這樣，間置或失功能空腸袢便自然在肝下間隙。

關閉間置或失功能空腸袢近端。

作失功能或間置空腸袢近端對系膜緣側切口。一般切口長5～7cm。切口的近端距腸近端的長度不宜超過2cm。切開時，腸粘膜下血管應縫扎或鉗夾、結扎止血。

作原空腸端-端吻合;或原空腸端與失功能空腸側吻合。

橫結腸系膜戳孔邊緣應間斷縫合數(shù)針，將其固定在穿越的間置或失功能空腸袢上。腸系膜切緣應間斷縫閉，以免形成內疝。

肝膽管盆與空腸吻合　肝膽管盆與空腸吻合，有肝膽管盆與間置空腸或失功能空腸近端側切口吻合兩種方式，現(xiàn)以前者為例予以說明。

肝膽管的直徑大于4cm者多用連續(xù)縫合，小于4cm者多用間斷縫合。雙肝膽管盆多用立交橋式吻合。肝膽管的右側部過長，可用“膽囊搭橋”或p形腸袢。

⑴單肝膽管盆與間置空腸側切口吻合：將間置空腸近端側切口靠近肝膽管盆，將肝膽管盆邊緣的牽引線經(jīng)間置空腸側切口的上方，向外下方牽拉，用1-0號圓針絲線自腸切口后緣中點與肝膽管盆后緣中點，作間斷外翻全層縫合，先向左側進行，至左側轉角處，針距5mm左右;邊緣邊剪除牽引線。左后方縫畢后，再縫右后方至右下角稍上為止。按需要放置膽道氣囊導管，自間置腸段距吻合口10cm處引出，雙荷包縫合，扎緊固定引流管。

同法縫合腸側切口和肝膽管盆的前緣，完成吻合。沖洗氣囊導管，如吻合口有滲漏，可用絲線間斷加固數(shù)針。

⑵雙肝膽管盆空腸吻合：雙肝膽管盆空腸吻合，又稱肝膽管盆式立交橋吻合。將位于一級肝管為主的中心盆和位于2～3級肝管的偏心盆與相對應的間置或失功能空腸近端的兩個側切口吻合。按單肝膽管盆與間置空腸側切口吻合方法，先后從兩個肝膽管盆之間的“血管橋”的右或左側肝膽管盆后緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口后緣吻合后，按需要放置膽道氣囊導管。再分別從血管橋的右或左側的肝膽管盆前緣開始，作中心盆和偏心盆與腸切口的前緣吻合。沖洗膽道氣囊導管，觀察有無膽漏，特別是肝膽管盆與空腸吻合口的前后壁轉角處和肝膽管盆的右上角處，注意加固[圖4]。

⑶肝膽管盆膽囊橋空腸吻合：與單肝膽管盆與間置空腸切口吻合方法相同，不同處主要在于膽囊的處理。

全膽囊橋：利用完整、游離的膽囊搭橋。方法是先切開膽囊體部后壁，用3-0腸線將其與肝膽管盆右半部連續(xù)縫合，而后切開分離膽囊體部前壁，充分止血后與空腸吻合。

次全膽囊橋：次全切除膽囊，留膽囊體后壁作橋。方法是直接在殘余膽囊后壁，邊縫、邊扎、邊切、邊牽引切開右肝管、右前葉膽管及右前葉下段膽管，完成右肝管及右前葉2～3級肝管與殘存膽囊體的邊緣與空腸側切口吻合。

膽囊漿膜橋：在漿膜下切除膽囊時盡量多留漿膜，將殘留的膽囊漿膜切緣與肝膽管盆的右半部縫合，而后將空腸側切口與膽囊漿膜的基部縫合。

作膽囊橋，其內應放置膽道氣囊導管支撐。

1抗返流裝置　腸內容物返流可致返流性膽管炎，所以，抗返流裝置是一種重要措施。臨床上常用的抗返流裝置有：

⑴人工全層乳頭：于間置空腸遠端全層外翻空腸1cm，以1號圓針絲線將外翻腸緣的全層與空腸漿肌層間斷縫合固定12～16針，即成人工全層乳頭[圖5⑴]。

間置空腸遠端整個粘膜外翻形成的人工乳頭過大，可以在外翻前先斜形切除空腸端周徑的1/2，切緣全層縫合，而后將粘膜外翻縫合固定于空腸漿肌層上，使外翻后形成的人工乳頭可容5cm直徑即可。

⑵人工粘膜乳頭：將間置空腸遠端漿肌層切除，粘膜外翻，以圓針絲線將外翻粘膜緣間斷縫合固定在漿肌層上，即成人工粘膜乳頭[圖5⑵]。

⑶順蠕動腸套疊：安置兩把腸鉗，相距8cm，與腸縱軸垂直，完全夾持擬作腸套疊的空腸，以圓針絲線分別在距二鉗緣1cm處將兩端腸管漿肌層間斷縫合12針后松去腸鉗，逐一打結即可[圖6]。

⑷同步縫合：于腸吻合口的近端將輸膽腸袢與原腸管作漿肌層間斷縫合固定，長度為6～10cm[圖7]。

⑸延長間置或失功能腸袢：一般在50～80cm，以腸管的長度阻止腸內容物返流入肝管。

實踐證明，聯(lián)合抗返流裝置較單一的好。肝膽管盆roux-y術的抗返流裝置包括：①同步縫合;②順蠕動腸套疊。肝膽管盆間置術的抗返流裝置包括：①人工全層乳頭;②同步縫合。

1間置空腸與十二指腸吻合　吻合部位以選擇在十二指腸第二段的十二指腸乳頭相對應處為妥。

作十二指腸橫切口：游離十二指腸的第二段，作與十二指腸乳頭相對應處的十二指腸前壁橫切口，其長度略短于人工乳頭的橫徑。

人工乳頭與十二指腸吻合。一般行兩層縫合。第一層縫合以1-0號圓針絲線間斷縫合十二指腸切口的上緣、人工全層乳頭后壁外翻空腸邊緣全層、間置空腸漿肌層共約8～12針，逐一打結，完成十二指腸上緣與人工全層乳頭后壁吻合。同法作十二指腸切口下緣與人工全層乳頭前壁吻合。第二層縫合緊貼第一層吻合緣作寬約0.5cm的十二指腸與空腸漿肌層間斷縫合，包埋第一層吻合緣，并組成人工括約肌囊，以增強抗返流效應。縫第一層時注意不要損傷乳頭粘膜，乳頭的系膜側與十二指腸切口的內側角容易發(fā)生瘺，應多加小心。乳頭十二指腸吻合完成后，將十二指腸放回原來解剖位置。

1在肝下間隙放置膠管或香煙引流一支，與置于膽腸吻合處的氣囊導管一起，自右上腹壁另戳口引出。

1分層縫合腹壁切口。