所謂癡呆，并非一個(gè)疾病單元，而是一個(gè)綜合征。許多種疾病，如：阿爾采默病癡呆、Pick病、帕金森病、Huntington舞蹈病、由內(nèi)分泌、代謝障礙引起的癡呆(如Addison病、Cushing病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等)、由缺氧引起的癡呆(如一氧化碳中毒等)、由腦部感染引起的癡呆(如腦炎、腦膜炎、神經(jīng)梅毒等)、其他如腦腫瘤、正常壓力腦積水等均可有癡呆的臨床癥狀。另外，精神分裂癥衰退型、老年期抑郁癥臨床表現(xiàn)的假性癡呆，均應(yīng)注意與本病進(jìn)行鑒別。
1.阿爾采默病癡呆 阿爾茨海默病發(fā)病緩慢，為隱襲性，病程呈慢性進(jìn)行性惡化。早期無自覺癥狀，對記憶力下降及智力缺損無認(rèn)識能力，情感多表現(xiàn)淡漠、欣快，往往無神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征，在疾病進(jìn)展之后可出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣等，較少出現(xiàn)局灶癥狀。CT顯示對稱性腦溝變寬和腦室擴(kuò)大，可與之鑒別。
在早期癥狀鑒別較容易，而晚期時(shí)鑒別困難，特別是有少數(shù)患者為血管性癡呆與阿爾采默病癡呆二者混合，即混合性癡呆(MD)，鑒別診斷難以進(jìn)行。
一般來說，可以從以下幾個(gè)方面鑒別：
(1)發(fā)病年齡：發(fā)病年齡VD比AD早，多在50～60歲發(fā)病。
(2)發(fā)病形式及經(jīng)過：VD多數(shù)為緩慢起病，可有急性發(fā)病，特別是卒中發(fā)作時(shí)，癥狀明顯加重，病程呈波動(dòng)性、階梯性惡化。AD發(fā)病極緩慢，為潛隱性。
(3)早期癥狀：VD早期自覺癥狀明顯，如頭痛、眩暈、肢體麻木、記憶力下降、失眠等，往往伴有焦慮或抑郁心境等。AD早期無自覺癥狀。
(4)精神癥狀：早期的癡呆癥狀不同，AD對記憶力下降及智力缺損無認(rèn)知能力，而VD有自知力，而且判斷力、理解力及抽象概括能力、人格均能較長時(shí)間保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快較多見，而VD早期多為情感脆弱，情緒不穩(wěn)或情緒低落，晚期表現(xiàn)出情感失控(強(qiáng)制性哭笑)。有的患者出現(xiàn)幻覺妄想狀態(tài)。
(5)神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀及體征：VD早期可見腦血管病的定位體征，還可伴有帕金森癥狀群、步行障礙、假性延髓性麻痹等，根據(jù)不同的病變部位出現(xiàn)不同的局灶癥狀。AD早期往往無神經(jīng)系統(tǒng)限局癥狀及體征，在疾病進(jìn)展之后可出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣等，較少出現(xiàn)局灶癥狀。
(6)全身性疾患：VD多數(shù)合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等。AD則一般無特殊合并的疾患。
(7)CT所見：MID的CT可見多發(fā)性的中小型低密度區(qū)，Binswanger型腦病的CT可見腦室擴(kuò)大，腦室周圍白質(zhì)低密度區(qū)。AD的CT為對稱性腦溝變寬和腦室擴(kuò)大，初期可無明顯改變，隨著病期進(jìn)展而顯著。為了鑒別VD與AD，臨床上目前廣泛應(yīng)用哈金斯基(Hachinski，1974)缺血指數(shù)評分表(HIS)。此表共由13項(xiàng)組成，判定方法簡便，總分相加，VD：總分在7分以上;AD總分在4分以下。
近年來，由Loeb等人加以修訂，為改良的局部缺血性評分表(1983)(山田通夫等，1988)。由6項(xiàng)組成，總分相加。VD：總分5～9分;AD：0～2分。根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，癡呆病例中有10%～15%同時(shí)存在腦血管病變和阿爾采默病的病變，為混合性癡呆，如果有證據(jù)表明二者同時(shí)存在，應(yīng)該下兩個(gè)診斷，若腦血管病先于阿爾采默病，后者的臨床診斷往往不可能。
近年來，對癡呆病人進(jìn)行相隔半年以上的重復(fù)CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)了比首次進(jìn)行的CT或MRI診斷為血管性癡呆，更多的混合性癡呆(程正易，1977)。
2.抑郁癥的假性癡呆 老年抑郁患者常有類似癡呆的臨床表現(xiàn)，如記憶力與智力水平下降，被稱為假性癡呆。主要臨床表現(xiàn)是抑郁癥狀，對任何事物均無興趣，動(dòng)作遲緩、少語、聲低外，有自殺意念及行為。VD的早期癥狀也可見抑郁心境，情感脆弱及焦慮不安。應(yīng)注意鑒別，防止把假性癡呆誤診為VD癡呆，延誤治療時(shí)機(jī)。
其主要鑒別如下：
(1)發(fā)病：抑郁癥發(fā)病較快，家屬很快發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病，可以描述出大致的發(fā)病時(shí)期。癥狀進(jìn)展快，從發(fā)病后就有治療的要求，從發(fā)病到診治的時(shí)期較短。VD發(fā)病緩慢，有較長期的早期癥狀不被患者及家屬重視，但在明顯的合并癥，如高血壓或腦血管意外的情況下，也可發(fā)生癥狀惡化而引起重視，和抑郁癥相比，從發(fā)病到診治的間隔時(shí)間較長。
(2)情感變化：VD的早期癥狀是情緒不穩(wěn)，情感脆弱為主，情緒低落往往繼發(fā)于頭痛、頭暈、肢體麻木感及失眠等早期軀體癥狀之后，程度較輕，多伴發(fā)輕度焦慮，一般無自殺觀念、企圖及行為。抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)是抑郁狀態(tài)。但患者自覺記憶力差，變傻了、笨了，什么都不會干了等等，詳細(xì)詢問可以查出有無用、無助及無望感等，對任何事物均無興趣，有輕生或自殺企圖及行為。
(3)認(rèn)知功能及智能測查：在進(jìn)行上述認(rèn)知功能及智能測查時(shí)發(fā)現(xiàn)：抑郁癥患者強(qiáng)調(diào)其不會做、不肯認(rèn)真合作進(jìn)行測查，在測查的結(jié)果中出現(xiàn)明顯的不平衡特點(diǎn)，即容易的問題不會做，困難的問題回答正確，同一難易程度的不同題目，忽而正確，忽而錯(cuò)誤。VD的患者一般進(jìn)行測查比較合作、認(rèn)真。測查結(jié)果與其癡呆的嚴(yán)重程度一致性高，同一難易程度的題目，正確或錯(cuò)誤是比較穩(wěn)定的，無不平衡的現(xiàn)象。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征：抑郁癥患者如無合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一般無神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征，無夜間譫妄癥狀，除動(dòng)作遲緩，話少，聲低外，無其他軀體癥狀。VD往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀及體征，如偏癱、假性延髓性麻痹等，夜間譫妄也不少見。
(5)輔助檢查：應(yīng)用各種輔助檢查進(jìn)行鑒別，如腦電圖及腦地形圖、CT及MRI的異常結(jié)果可明顯提示VD的特異性改變，腦電圖的高振幅、銳波樣的α波、廣泛性α波、突發(fā)性慢波等;CT可見大小不等的低密度區(qū)的異常改變。而抑郁癥經(jīng)常應(yīng)用抑郁量表及癡呆量表。記憶及智力測查工具加以鑒別，有一定的臨床價(jià)值。
(6)在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，必須考慮到：高齡老人在抑郁癥時(shí)，也可能同時(shí)伴有高血壓或腦動(dòng)脈硬化，甚至也可能伴有輕度腦血管性癡呆，因此給鑒別診斷帶來困難。在詢問病史中，既往有無抑郁癥或者短暫腦缺血、卒中發(fā)作史，以及治療的效果快慢等也是鑒別的診斷依據(jù)之一。
3.癡呆與老年期生理性健忘鑒別 癡呆，無論是血管性癡呆，還是阿爾采默病性癡呆，以及其他類型的癡呆，都是腦部疾病的病理性改變。老年期的健忘是年老增齡過程中發(fā)生的生理性改變，所以，癡呆是疾病的表現(xiàn)，有特定的病程經(jīng)過，有較為明顯的起病和病程經(jīng)過，如血管性癡呆呈現(xiàn)為階梯性進(jìn)展的特點(diǎn)，起病有快有慢，而阿爾采默病性癡呆，為緩慢起病，進(jìn)行性加重的病程。老年期健忘并非疾病，無病程經(jīng)過可言。一般來說，隨著增齡，遺忘表現(xiàn)也會加劇。
癡呆的主要癥狀，不僅有記憶障礙，還有逐漸加重的智力障礙，常有定向力障礙，還可伴隨各種精神病性癥狀，如妄想及情感、意志及行為障礙，常在晚期時(shí)，有明顯的人格改變及行為紊亂，生活不能自理，飲食起居常常需要有人照顧。
老年期健忘癥除了記憶力下降外，并無智力障礙，更無精神病性癥狀及定向力障礙，如無軀體疾病，生活自理及行為常可保持正常。
僅就記憶障礙而言，癡呆的記憶障礙，常常在晚期發(fā)生完全性的記憶喪失，不記得剛剛發(fā)生的事情。健忘的老人卻是記得發(fā)生了這種事，但部分內(nèi)容回憶不起來，為部分性的記憶下降，常常在提醒后可以回憶起來。癡呆在發(fā)生遠(yuǎn)記憶障礙后常可出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)，健忘的老年人無此癥狀。癡呆是腦部疾病的表現(xiàn)，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，如頭顱CT或MRI等，多數(shù)可有陽性發(fā)現(xiàn)，老年期健忘多數(shù)各項(xiàng)檢查均為正常范圍，可加以鑒別。
4.其他
(1)正常壓力腦積水：此病的三大主征是：記憶力及智力下降、步態(tài)不穩(wěn)及尿失禁。發(fā)病為亞急性、病程進(jìn)展較快，CT可見腦室擴(kuò)大，可予以鑒別。多數(shù)在中年發(fā)病，部分在老年期發(fā)病。與VD，特別是與Binswanger型腦病混合存在的病例，在臨床上鑒別十分困難。
(2)甲狀腺功能減退：這是內(nèi)分泌障礙引起的癡呆，主要表現(xiàn)為：主動(dòng)性缺乏、意志減退、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷。多數(shù)伴有：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮、面癱及聽力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。檢查甲狀腺功能，如基礎(chǔ)代謝率、結(jié)合血清TRH、T3及T4等的結(jié)果及應(yīng)用甲狀腺素治療有顯著療效，即可以鑒別。
其他內(nèi)分泌、代謝障礙所引起的癡呆狀態(tài)與血管性癡呆的鑒別，在原則上與上述原則一致?？傊V呆的發(fā)病原因通過詳盡的、可靠的病史資料、各項(xiàng)檢查結(jié)果初步確定，目前已開展的各種檢查技術(shù)，如CT、MRI、PET及SPECT等，給腦血管性癡呆的診斷及鑒別診斷提供了較為可靠的依據(jù)。
