暴發(fā)性肝衰竭并發(fā)癥
1.肝性腦病
肝性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，相關(guān)的有氨中毒學(xué)說、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、γ-氨基丁酸學(xué)說等，其他一些神經(jīng)毒性物質(zhì)的增多，如硫醇類、短鏈脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。肝功能衰竭的晚期均可發(fā)生肝性腦病，有廣泛門-腔側(cè)支循環(huán)或門-腔分流術(shù)的患者，進(jìn)食蛋白過多或上消化道出血也可誘發(fā)肝性腦病。
肝性腦病早期的癥狀包括性格改變、欣快或抑郁、智力減退、睡眠習(xí)慣改變以及不適當(dāng)?shù)男袨榈龋罹咛卣餍缘纳窠?jīng)體征為撲翼樣震顫，晚期可出現(xiàn)昏睡或昏迷。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將肝性腦病分為4期：
(1)前驅(qū)期(Ⅰ期)：
輕度性格和行為改變，如沉默、淡漠或興奮、欣快常無或僅有輕微的神經(jīng)體征。
(2)昏迷前期(Ⅱ期)：
輕微精神錯(cuò)亂、行為反常、計(jì)算、定向及理解力減退。神經(jīng)體征明顯，如反射亢進(jìn)、肌張力增強(qiáng)、病理反射陽性。出現(xiàn)肝臭和(或)撲翼樣震顫。
(3)昏睡期(Ⅲ期)：
以昏睡或淺昏迷為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。少數(shù)有極度精神或運(yùn)動(dòng)性興奮。
(4)昏迷期(Ⅳ期)：
呈昏迷狀態(tài)，對各種刺激均不起反應(yīng)。
2.腦水腫
暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生腦水腫的機(jī)制尚未完全明了，可能是血管性及腦細(xì)胞毒性共同作用的結(jié)果，與血-腦屏障的崩解，腦細(xì)胞線粒體功能受損，腦細(xì)胞膜Na -K -ATP酶受抑制，膽汁酸-內(nèi)毒素-氨的協(xié)同作用，致滲透性氨基酸-?；撬?谷氨酰胺在星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)堆集，腦滲透壓調(diào)節(jié)功能受損，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，腦血管內(nèi)微血栓形成及腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性喪失導(dǎo)致腦阻力血管擴(kuò)張，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。腦水腫發(fā)生后患者昏迷加深，有嘔吐、血壓升高、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可有瞳孔擴(kuò)大、固定及呼吸變慢、心動(dòng)過緩、錐體束征陽性、踝陣攣，嚴(yán)重者可形成腦疝，如形成中腦幕疝，可出現(xiàn)陳-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔縮小、眼睛向上方凝視及性格改變，如形成大腦中葉勾突幕疝，可出現(xiàn)意識喪失、瞳孔散大固定、半身癱瘓等，如形成小腦扁桃體枕骨大孔疝，可導(dǎo)致意識喪失、呼吸不規(guī)則甚至?xí)和?，如不及時(shí)治療可迅速死亡。
3.繼發(fā)感染
由于機(jī)體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜抗生素的應(yīng)用等因素，使暴發(fā)性肝衰竭患者易于產(chǎn)生繼發(fā)感染。常見的繼發(fā)感染包括肺部感染、敗血癥、尿路感染、膽道及腸道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌為主，最多見的為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，其他還有腸道菌及厭氧菌等，真菌感染則是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞分類增加、核左移、病情急劇惡化，并可出現(xiàn)各系統(tǒng)感染的相應(yīng)癥狀。
4.原發(fā)性腹膜炎
暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的原因可能與腸原性細(xì)菌易位(translocation)通過胃腸屏障進(jìn)入血流及機(jī)體與腹腔抵抗力下降有關(guān)。有資料表明腹水蛋白<10g/L者發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的概率是腹水蛋白>10g/L者的10倍。原發(fā)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)包括：
(1)急性起病而無空腔臟器穿孔。
(2)發(fā)熱，多為持續(xù)低熱，也可有弛張高熱及寒戰(zhàn)。
(3)可有腹痛，腸鳴音減弱，也可有肌緊張和反跳痛等腹膜刺激征，但大多較輕。
(4)腹水迅速增加，利尿效果不佳。
(5)腹水檢查為黃色混濁，Rivalta試驗(yàn)陽性，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L，分類中性粒細(xì)胞>50%，或多形核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L時(shí)有診斷意義，腹水培養(yǎng)應(yīng)采用床邊接種10ml于血培養(yǎng)瓶中，以提高陽性率。
(6)血培養(yǎng)陽性率為40%～60%，同時(shí)尿培養(yǎng)也有一定的陽性率。
(7)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞分類增加，但原有脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
5.肝腎綜合征
肝腎綜合征是在嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死后，產(chǎn)生門脈高壓，體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)增加，外周血管阻力減小，有效循環(huán)血量相對減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高及抗利尿激素分泌增加，產(chǎn)生腹水和水腫及腎臟血管收縮，超過腎功能的代償功能，產(chǎn)生的功能性腎功能不全。暴發(fā)性肝衰竭患者產(chǎn)生肝腎綜合征多為急性型，發(fā)生于嚴(yán)重肝功能不全伴腹水的患者，或伴發(fā)肝性腦病、細(xì)菌感染或出血的患者，表現(xiàn)為少尿或無尿，血漿尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常規(guī)檢查正?；蜉p微異常，尿/血漿滲透壓比值>1.0，尿鈉濃度<10mmol/L，尿/血漿肌酐比值>30，常伴有腹水、稀釋性低鈉血癥、低血壓和黃疸，經(jīng)擴(kuò)容治療不能獲得持久的改善。
6.上消化道出血
暴發(fā)性肝衰竭患者有明顯的凝血機(jī)制障礙，加上門脈高壓的形成、肝臟對胃泌素和組胺等物質(zhì)的滅活減少導(dǎo)致高胃酸分泌、內(nèi)毒素血癥等因素，極易發(fā)生上消化道出血。暴發(fā)性肝衰竭患者發(fā)生上消化道出血最常見的原因是急性彌漫性胃黏膜糜爛，食管靜脈曲張破裂出血較少見。出血往往較突然，一般無明顯先兆征象，少數(shù)患者可有頻繁呃逆，表現(xiàn)為突然大量嘔吐鮮血，血壓迅速下降進(jìn)入休克狀態(tài)。出血發(fā)生后患者原有的肝臟損害進(jìn)一步加重，黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原時(shí)間進(jìn)一步延長，并在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征或原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。上消化道出血是暴發(fā)性肝衰竭最常見的致死性并發(fā)癥，也是其他嚴(yán)重并發(fā)癥的始因。
7.凝血功能障礙
暴發(fā)性肝衰竭引起凝血功能障礙的原因與以下因素有關(guān)：
(1)凝血因子生成減少或消耗過多。
(2)血小板減少和功能障礙。
(3)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。
(4)血中抗凝系統(tǒng)異常。
(5)無效的異常纖維蛋白原形成。
(6)維生素K依賴的凝血因子異常。
暴發(fā)性肝衰竭出血的發(fā)生率達(dá)73%，其中嚴(yán)重出血為30%。最常見的出血部位是胃腸道，其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、腎臟、注射部位等，顱內(nèi)出血少見，但后果嚴(yán)重。DIC發(fā)生后毛細(xì)血管及小血管內(nèi)廣泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，隨后引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解，導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜廣泛出血，并引起循環(huán)衰竭及腎、腦等重要器官功能障礙，加速死亡。
8.呼吸衰竭和肝肺綜合征
約30%的暴發(fā)性肝衰竭病人發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者出現(xiàn)呼吸頻數(shù)困難、心率加快、發(fā)紺、煩躁，并進(jìn)行性加重，呼吸頻率>35次/min，可出現(xiàn)血水樣痰，經(jīng)常規(guī)給氧難以緩解，早期心肺檢查可無異常，隨著病情的發(fā)展可聽到濕啰音和哮鳴音及吸氣末爆破音，后期出現(xiàn)肺實(shí)變體征，X線檢查早期無異?；蚍渭y理輕度增加，中晚期可出現(xiàn)斑片狀或大片陰影甚至呈“白肺”，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓<8kPa并進(jìn)行性下降，肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差增大。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果不難作出，但應(yīng)注意與心源性肺水腫鑒別。
肝肺綜合征是近10年來提出的概念，是指由于肝臟的基礎(chǔ)病變導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張形成肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流及動(dòng)脈血氧合功能障礙所致的嚴(yán)重低氧血癥。其原因可能是由于肝臟對體內(nèi)的肺血管擴(kuò)張物質(zhì)滅活減少，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP、cGMP含量增加，導(dǎo)致肺血管缺氧收縮功能喪失及擴(kuò)張。臨床上有發(fā)紺、杵狀指、門脈高壓及高動(dòng)力循環(huán)的表現(xiàn)，可有直立脫氧(orthodeoxidation)(指患者從平臥位改為立位時(shí)PaO2下降10%以上)和平臥呼吸(platypnea)(指患者從平臥位改為立位時(shí)發(fā)生氣短，躺下即緩解)。血?dú)夥治鲆訮aO2降低為主要特點(diǎn)，輕者PaO2也可正常，但肺泡-動(dòng)脈血氧壓差明顯增大>2.0kPa，胸片可正?；蛞蜷g質(zhì)密度增加而呈結(jié)節(jié)狀，對比-增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)動(dòng)靜脈擴(kuò)張，99锝-白蛋白大聚體(99technetium-macroaggregated albumin)全身掃描可發(fā)現(xiàn)肺外器官有顯示。
9.低白蛋白血癥
暴發(fā)性肝衰竭時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致白蛋白合成功能衰竭。由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期為13天，因此若患者在2周內(nèi)恢復(fù)或死亡，血清白蛋白水平可保持正?；蛟兴?，若病程超過2周，因體內(nèi)的白蛋白逐漸分解，而肝臟合成白蛋白極少，可出現(xiàn)低白蛋白血癥。
10.心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常
暴發(fā)性肝衰竭時(shí)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括心臟本身損害、高動(dòng)力循環(huán)和急性門靜脈高壓。心臟本身的損害可能主要是由于病毒對心臟的侵害及凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致心臟出血性損害所致，臨床表現(xiàn)為心律失常及心電圖改變，常見的有心動(dòng)過緩、室性逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯及ST-T改變。高動(dòng)力循環(huán)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)中擴(kuò)血管物質(zhì)增多、廣泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有關(guān)，臨床表現(xiàn)為皮膚溫暖、指端毛細(xì)血管搏動(dòng)明顯、脈搏洪大、低血壓和循環(huán)時(shí)間縮短，這種高動(dòng)力循環(huán)加上肺內(nèi)血流短路導(dǎo)致的血氧合不足，極易引起組織缺氧，加重各臟器的損害。急性門脈高壓是由于肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致的肝竇塌陷，肝細(xì)胞水腫導(dǎo)致的肝竇狹窄，使肝內(nèi)血管腔減少，肝內(nèi)血循環(huán)障礙，再加上高動(dòng)力循環(huán)使門靜脈血流量增多，門靜脈壓力超過1.33kPa(10mmHg)而形成的，急性門脈高壓往往較慢性者壓力要低。
11.低血糖、水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿失衡
約40%的暴發(fā)性肝衰竭患者有嚴(yán)重的低血糖，其發(fā)生機(jī)制包括糖異生障礙、胰島素滅活減少、肝細(xì)胞內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少糖動(dòng)員障礙等，常見于兒童，低血糖可迅速出現(xiàn)，易被誤為肝性腦病，并可加重肝性腦病和腦水腫。一般來說肝衰竭病人每天應(yīng)至少補(bǔ)充300g葡萄糖，當(dāng)血糖低于3.5mmol/L，應(yīng)立即靜注50%葡萄糖50～100ml，盡量應(yīng)用高滲(30%～50%)葡萄糖液以減少水的攝入。
肝衰竭時(shí)由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抗利尿激素等的作用，使腎臟重吸收鈉增加，但由于存在嚴(yán)重的水潴留，病人往往出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)不明顯;在肝衰竭的早期，患者還常出現(xiàn)低鉀血癥，到后期則因腎功能障礙而出現(xiàn)頑固性的高鉀血癥;另外由于嘔吐及強(qiáng)效利尿藥的應(yīng)用等原因，可出現(xiàn)低氯血癥加重代謝性堿中毒，誘發(fā)肝性腦病，低血鈣、低血鎂也可見到。肝衰竭時(shí)可發(fā)生各種酸堿失衡，其中最常見的是呼吸性堿中毒，其次是代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒，在晚期可出現(xiàn)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，一般來講在肝衰竭的早期，由于低氧血癥、高血氨、低血鉀及貧血等原因，刺激呼吸中樞導(dǎo)致過度換氣，引起呼吸性堿中毒，隨著病情的發(fā)展，低血鉀的加重、過度的補(bǔ)堿和使用谷氨酸鈉等堿性脫氨藥，可在呼吸性堿中毒的基礎(chǔ)上合并代謝性堿中毒，到病程的晚期，由于合并感染、肝腎綜合征、出血、休克和缺氧等造成酸的積蓄，在呼堿 代堿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)代謝性酸中毒。
12.急性胰腺炎
在暴發(fā)性肝衰竭死亡患者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)約有1/3合并出血壞死性胰腺炎，其發(fā)生機(jī)制不明。有人統(tǒng)計(jì)在暴發(fā)性肝衰竭患者急性胰腺炎的發(fā)病率達(dá)23%～33%。由于患者處于昏迷狀態(tài)，生前診斷極為困難，而且一旦發(fā)生足以致死。對暴發(fā)性肝衰竭患者定時(shí)檢測血淀粉酶可能有助于診斷，但僅有1/3的患者淀粉酶升高。
