急性膽囊炎

  急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛,伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石,稱為結(jié)石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結(jié)石,稱為非結(jié)石性膽囊炎。

目錄
1.急性膽囊炎的發(fā)病原因有哪些 2.急性膽囊炎容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.急性膽囊炎有哪些典型癥狀 4.急性膽囊炎應(yīng)該如何預(yù)防 5.急性膽囊炎需要做哪些化驗(yàn)檢查 6.急性膽囊炎病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療急性膽囊炎的常規(guī)方法

1急性膽囊炎的發(fā)病原因有哪些

  一、發(fā)病原因

  膽囊系一盲囊,通過彎曲、細(xì)長(zhǎng)的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來(lái)的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象,細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

  1、膽汁滯留這是引起急性膽囊炎的一個(gè)先驅(qū)的、基本的因素,其原因大致可分為兩類:

  (1)機(jī)械性梗阻:一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90%以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管,導(dǎo)致膽汁滯留;有作者認(rèn)為,即使手術(shù)或尸檢時(shí)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石發(fā)現(xiàn),也不能證明在病變?cè)缙跓o(wú)結(jié)石存在,而可能結(jié)石已被排至膽總管。除結(jié)石外,膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小,膽囊管本身過于曲折、畸形,或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入,以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實(shí),膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂,膽囊的正常排空活動(dòng)受阻,可造成一時(shí)性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時(shí),如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等,內(nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì),引起皮質(zhì)的功能紊亂,從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣,致使整個(gè)膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長(zhǎng)期膽汁滯留和濃縮,可刺激膽囊黏膜,引起炎性病變,加上細(xì)菌感染,即可形成急性膽囊炎。

  2、細(xì)菌感染引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約70%為大腸埃希桿菌,其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌,還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管,有時(shí)也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散??傊?,細(xì)菌到達(dá)膽囊的路徑很多。

  3、其他原因臨床上有少數(shù)病例既無(wú)膽汁滯留亦無(wú)細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時(shí),由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加,排空減慢。此外,當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時(shí),反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活,與膽汁酸結(jié)合,也可激活磷酸脂酶,使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂,這兩者作用于膽囊壁,產(chǎn)生損害。

  二、發(fā)病機(jī)制

  當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí),由于膽囊是—盲囊,引起膽汁滯留或濃縮,濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎;同時(shí),膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來(lái),使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂,從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn),在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素,認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解,那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高,膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血,缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染,從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程,終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔;對(duì)于老年,患有糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽,臨床上多見于發(fā)病的第2周,若不及時(shí)治療,則很快會(huì)并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無(wú)膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染,則發(fā)展為膽囊積液。

  根據(jù)炎癥的輕重和病程長(zhǎng)短,急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。

  1、單純性膽囊炎屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫,囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠,略顯混濁或無(wú)明顯異常,鏡下可見白細(xì)胞浸潤(rùn),黏膜上皮脫落,但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。

  2、化膿性膽囊炎膽囊因膽囊管阻塞明顯增大,呈藍(lán)綠色或灰紅色,囊壁充血肥厚極為顯著,漿膜層血管擴(kuò)張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀,黏膜膜上可形成潰瘍,整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí),膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽(yáng)性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤(rùn),膽紅素鈣沉淀,膽固醇結(jié)晶。

  3、壞疽性膽囊炎病情嚴(yán)重時(shí),有時(shí)膽囊脹大過甚,囊壁血運(yùn)受阻,引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部,引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔,甚至膽囊與十二指腸之間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、囊壁水腫、滲血外,還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時(shí)可見小動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

2急性膽囊炎容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥

  1、急性氣腫性膽囊炎這是一種特殊類型的膽囊炎,主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染,往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。細(xì)菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度,膽囊內(nèi)積膿,膽囊壁缺血壞死,這不僅造成組織內(nèi)氧分壓降低,厭氧菌易于滋生,而且各種細(xì)菌不斷產(chǎn)生氣體,繼而向膽囊周圍擴(kuò)散。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為膽囊內(nèi)膿性膽汁刺激膽囊黏膜,釋放溶菌體酶,造成膽囊黏膜進(jìn)一步受損的炎癥反應(yīng)。同時(shí)磷酸酯酶A也可促進(jìn)膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂,促進(jìn)黏膜溶血、出血。

  病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎,有時(shí)病人可出現(xiàn)黃疸和黑便。黃疸主要是由于腫大的膽囊或結(jié)石壓迫膽管所致。病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹。如果合并膽囊穿孔,可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象,嚴(yán)重時(shí)可引起多臟器功能障礙綜合征。

  急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上,發(fā)病24~48h后,可見膽囊壁增厚并積氣,隨著病情的惡化,可擴(kuò)散至膽囊周圍組織。如果膽囊壞死穿孔,則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液,在X線征象中應(yīng)注意與膽囊腸道內(nèi)瘺時(shí)膽囊積氣相鑒別。B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內(nèi)積氣和急性膽囊炎超聲征象。由于該病的病死率較高,病變發(fā)展迅速,早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔,故應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造痿術(shù),并進(jìn)行腹腔引流。

  2、膽囊穿孔急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)。

  3、膽囊內(nèi)瘺膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn),由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見的為膽囊胃腸道瘺,少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內(nèi)瘺。臨床上比較常見膽囊與胃、十二指腸、結(jié)腸及膽總管形成的內(nèi)瘺。形成內(nèi)瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎。膽囊結(jié)石經(jīng)十二指腸瘺口排出后,可發(fā)生十二指腸梗阻,若運(yùn)行到小腸,可引起小腸下端的機(jī)械性梗阻,臨床稱之為膽結(jié)石性腸梗阻。而膽囊結(jié)腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉、低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。

  B超對(duì)膽石診斷率較高,但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺。CT檢查在口服造影劑后掃描若見到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影,則診斷成立。鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內(nèi)瘺重要而又切實(shí)可行的臨床手段,前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺,后者可看到膽囊或膽管內(nèi)有氣體充盈,個(gè)別可見到腸道內(nèi)的結(jié)石陰影,但應(yīng)排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素。PTC對(duì)膽道的顯示較為清楚,如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進(jìn)入腸道,即可作出診斷。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有異常開口,并有膽汁溢出即可診斷證實(shí)。

  4、肝膿腫多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段,極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織,隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重,亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實(shí)質(zhì)。病人有高熱、寒戰(zhàn),肝臟CT檢查可見肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。

3急性膽囊炎有哪些典型癥狀

  1、突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛,向右肩胛下區(qū)放射,伴有惡心,嘔吐。

  2、發(fā)冷,發(fā)熱,納差,腹脹。

  3、10%病人可有輕度黃疸。

  4、過去曾有類似病史,脂餐飲食易誘發(fā),膽囊結(jié)石引起者,夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。

  5、右上腹肌緊張,壓痛或反跳痛,莫菲(Murphy)征陽(yáng)性,30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

4急性膽囊炎應(yīng)該如何預(yù)防

  預(yù)防急性膽囊炎要做到以下幾項(xiàng):

  1、注意飲食,食物以清淡為宜,少食油膩和炸,烤食物。

  2、保持大便暢通。

  3、要改變靜坐生活方式,多走動(dòng),多運(yùn)動(dòng)。

  4、要養(yǎng)性,長(zhǎng)期家庭不睦,心情不暢的人可引發(fā)或加重此病,要做到心胸寬闊,心情舒暢。

5急性膽囊炎需要做哪些化驗(yàn)檢查

  一、實(shí)驗(yàn)室檢查

  1、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞

  約80%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,平均在(10~15)×109/L,其升高的程度和病變嚴(yán)重程度及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān),若白細(xì)胞總數(shù)在20×109/L以上時(shí),應(yīng)考慮有膽囊壞死或穿孔存在。

  2、血清總膽紅素

  臨床上約10%病人有黃疸,但血清總膽紅素增高者約25%,單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34μmol/L,若超過85.5μmol/L時(shí)應(yīng)考慮有膽總管結(jié)石并存;當(dāng)合并有急性胰腺炎時(shí),血,尿淀粉酶含量亦增高。

  3、血清轉(zhuǎn)氨酶

  40%左右的病人血清轉(zhuǎn)氨酶不正常,但多數(shù)在400U以下,很少高達(dá)急性肝炎時(shí)所增高的水平。

  二、影像學(xué)檢查

  1、B型超聲

  B超是急性膽囊炎快速簡(jiǎn)便的非創(chuàng)傷檢查手段,其主要聲像圖特征為:

 ?。?)膽囊的長(zhǎng)徑和寬徑可正常或稍大,由于張力增高常呈橢圓形。

 ?。?)膽囊壁增厚,輪廓模糊;有時(shí)多數(shù)呈雙環(huán)狀,其厚度大于3mm。

 ?。?)膽囊內(nèi)容物透聲性降低,出現(xiàn)霧狀散在的回聲光點(diǎn)。

  (4)膽囊下緣的增強(qiáng)效應(yīng)減弱或消失。

  2、X線檢

  查近20%的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影,化膿性膽囊炎或膽囊積液,也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。

  3、CT檢查

  B超檢查有時(shí)能替代CT,但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查,CT可顯示增厚超過3mm膽囊壁,若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管導(dǎo)致膽囊顯著增大,膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán),膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫,如膽囊壁或膽囊內(nèi)顯有氣泡,提示“氣腫性膽囊炎”,這種病人膽囊往往已壞疽,增強(qiáng)掃描時(shí),炎性膽囊壁密度明顯增強(qiáng)。

  4、靜脈膽道造影

  對(duì)難診斷的急性膽囊炎,血清膽紅素如果在3mg%(51μmol/L)以內(nèi),肝功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害,可在入院后24h內(nèi)做靜脈膽道造影(病人不需要準(zhǔn)備,用30%膽影葡胺20ml),如果膽管及膽囊均顯影,可以排除急性膽囊炎;僅膽囊延遲顯影者,也可排除急性膽囊炎,膽管顯影而膽囊經(jīng)過4h后仍不顯影,可診斷為急性膽囊炎,膽囊膽管均不顯影者,其中大多是急性膽囊炎,目前由于超聲顯像已成為膽系疾病的首選檢查方法,口服及靜脈膽道造影已很少用。

  5、放射性核素顯像

  靜脈注射131I-玫瑰紅或99mTc-二甲基亞氨二醋酸(99mTc-HIDA)后進(jìn)行肝及膽囊掃描,一般在注射后90min內(nèi)膽囊如無(wú)放射性,提示膽囊管不通,大都是急性膽囊炎所致,本法安全可靠,陽(yáng)性率較高,故有報(bào)告99mTc-HIDA閃爍可作為急性膽囊炎的首選檢查法。

6急性膽囊炎病人的飲食宜忌

  急性膽囊炎最好別吃什么食物:

  1、忌食油炸、煎的食物,忌食蛋類、肉湯及飲酒;

  2、少食油膩和炸烤食物。

  3、勿吃動(dòng)物腦、腎、蛋黃等。

7西醫(yī)治療急性膽囊炎的常規(guī)方法

  一、治療

  急性膽囊炎的治療應(yīng)針對(duì)不同原因區(qū)別對(duì)待,對(duì)于結(jié)石性急性膽囊炎一般主張手術(shù)治療,但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭(zhēng)論。一般認(rèn)為在非手術(shù)治療下,60%~80%的結(jié)石性急性膽囊炎病人可以得到緩解,然后進(jìn)行擇期手術(shù),擇期手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率遠(yuǎn)低于急性期手術(shù)。近來(lái),幾組前瞻性隨機(jī)研究表明,急性膽囊炎早期膽囊切除術(shù)(在診斷時(shí)即進(jìn)行手術(shù))優(yōu)于急性發(fā)作解除后的擇期膽囊切除,其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,住院天數(shù)減少,并不再有發(fā)作出現(xiàn)。而對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎的病人,由于其情況多數(shù)較為復(fù)雜,并發(fā)癥較多,應(yīng)及早手術(shù)。因此對(duì)于急性膽囊炎病人手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是非常重要的。

  手術(shù)方法主要是膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù),如病情允許而又無(wú)禁忌證時(shí),一般行膽囊切除術(shù)。但對(duì)高度危重病人,應(yīng)在局麻下行膽囊造瘺術(shù),以達(dá)到減壓、引流的目的。

  1、膽囊切除術(shù)是最徹底的手術(shù)方式,在當(dāng)前也是較安全的術(shù)式,總體手術(shù)死亡率

  解剖至此時(shí),應(yīng)仔細(xì)分辨,避免損傷右肝管和右肝動(dòng)脈。如遇炎癥嚴(yán)重和解剖關(guān)系不清時(shí),則可先尋到膽總管,剖開探查后置導(dǎo)管入肝總管,幫助識(shí)別膽囊管。更簡(jiǎn)單地可采用逆行法分離膽囊,先從膽囊底部開始分離,自肝面剝下膽囊,最后再處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈。膽囊管的殘端一般留3~4mm長(zhǎng),既可防止滑脫結(jié)扎縫線,又可防止術(shù)后形成盲袋口。在解剖膽囊中遇大出血時(shí),切勿在血泊中盲目鉗夾,以致誤傷膽總管、門靜脈等重要組織。此時(shí)可先用左手食指伸入網(wǎng)膜孔,與拇指一起捏住肝十二指腸韌帶中的肝固有動(dòng)脈,使出血停止,再清理手術(shù)野查明出血點(diǎn)所在,予以徹底止血從肝床上剝離膽囊時(shí),須仔細(xì)鉗夾并結(jié)扎直接進(jìn)入肝床的小血管支,并在膽囊窩放置引流,防止積血和感染。

  2、膽囊造瘺術(shù)適用于少數(shù)病情危重,不能耐受較復(fù)雜手術(shù)的病人。這類病人膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清,若勉強(qiáng)施行較復(fù)雜的膽囊切除術(shù),反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結(jié)構(gòu),增加手術(shù)死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡(jiǎn)單方法引流感染病灶,防止其壞死穿孔,至于根治清除病灶,則留待擇期處理。手術(shù)多采用距膽囊底最近的切口(有條件時(shí)經(jīng)B超定位),如右肋緣下切口。在膽囊底部作雙重荷包縫合線后于中心處抽吸減壓,剪開小口探查膽囊盡量取凈結(jié)石,再插入18~22F的蕈狀導(dǎo)管,收緊并結(jié)扎雙重荷包縫線。然后使用溫鹽水沖洗膽囊,并觀察有無(wú)漏液,有可能時(shí)將膽囊底固定于腹壁上,膽囊旁放置引流管。

  如病人不能耐受手術(shù),可行B超引導(dǎo)下膽囊穿刺置管引流術(shù),在一定程度上可緩解病情。條件允許時(shí)也可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

  二、預(yù)后

  急性膽囊炎經(jīng)內(nèi)科治療,約80%~90%可以消退治愈,另10%~20%患者因病情加劇而行手術(shù)治療。值得指出的是,所謂“痊愈”的病人以后有可能反復(fù)發(fā)作,或引致膽石癥或膽總管炎等并發(fā)癥,而終需外科治療。急性膽囊炎總病死率為5%。手術(shù)治療預(yù)后較佳,約70%~80%的患者可獲痊愈。其預(yù)后主要取決于病人的年齡、有無(wú)并發(fā)癥,病情的早晚、術(shù)前準(zhǔn)備充分與否,以及手術(shù)的方式。