潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛,其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮,愈后遺有瘢痕,可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致,其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染,可能經(jīng)久不愈。如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、小腿慢性潰瘍等。
潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛,其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮,愈后遺有瘢痕,可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致,其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染,可能經(jīng)久不愈。如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、小腿慢性潰瘍等。
潰瘍一般是由外傷、微生物感染、腫瘤、循環(huán)障礙和神經(jīng)功能障礙、免疫功能異常或先天皮膚缺損等引起的局限性皮膚組織缺損。外傷性潰瘍往往是由物理和化學(xué)因素直接作用于組織引起。微生物感染性疾病多由細(xì)菌、真菌、螺旋體、病毒等引起組織破壞。結(jié)節(jié)或腫瘤破潰。免疫異常引起的血管炎性潰瘍系因動脈或小動脈炎使組織發(fā)生壞死而形成。循環(huán)或神經(jīng)功能障礙屬營養(yǎng)障礙引起組織壞死,如靜脈曲張、麻風(fēng)潰瘍等。
任何部位潰瘍可有繼發(fā)感染,疼痛加重,并且患者會產(chǎn)生區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、壓力、并出現(xiàn)功能障礙。影響患者的日常生活,因此要及時治療。
?。ㄒ唬?strong>細(xì)菌性疾病
貌癤腫、癰、蜂窩織炎、汗腺炎、皮膚結(jié)核、賺瘡、皮膚炭疽、鼻疽、皮膚白喉、壞死性痤瘡、下瘠型膿皮病、麻風(fēng)、熱帶潰瘍、分枝桿菌性潰瘍、游泳池肉芽腫、口腔結(jié)核性潰瘍。
?。ǘ?strong>真菌性疾病
抱子絲菌病、皮膚隱球菌病、組織胞漿菌病、球抱子菌病、曲菌病、足菌腫、放線菌病、奴卡菌病、黃癬、膿癬、皮膚毛霉菌病。
(三)病毒性疾病
手足口病、口蹄疫。
(四)寄生蟲病
皮膚阿米巴病、皮膚蠅蛆病。
(五)性傳播疾病
生殖器瘡疹、梅毒、軟下瘡膚股溝肉芽腫、性病性淋巴肉芽腫病。
?。?strong>變應(yīng)性皮膚病
固定性藥疹。
?。ㄆ撸?strong>血管炎及血管性疾病
結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性血管炎、血栓閉塞性脈管炎、丘疹壞死性結(jié)核疹、硬紅斑、壞疽性
膿皮病、致死性中線肉芽腫、wegener肉芽腫、閉塞性動脈硬化癥、淤滯性皮炎、雷諾癥。
(八)物理性疾病
射線皮炎、凍瘡、褥瘡。
?。ň牛?strong>職業(yè)性皮膚病
鉻、鎳、鈉、鋅、鈷、鹽酸、硫酸、氫氟酸、氫氧化鈉、碳酸鈉均可引起皮膚潰瘍。
?。ㄊ?strong>自身免疫疾病
白塞病。
(十一)腫瘤
濕疹樣癌萬房外濕疹樣癌、基底細(xì)胞癌。鱗癌、惡性黑色素瘤、皮脂腺癌、章樣肉芽腫、惡性組織細(xì)胞增生癥上kaposi肉瘤、毛鞘癌、纖維肉瘤、增殖性紅斑、疣狀癌、多發(fā)性漿細(xì)胞瘤。
?。ㄊ?strong>其他
連續(xù)性肢端皮炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死、脂肪肉芽腫、足穿通性潰瘍、阿弗他口腔炎、壞疽性龜頭炎、急性女陰潰瘍。[1]
(1)生活調(diào)養(yǎng),要保證充足睡眠,避免勞累,緊張,用腦過度;保持口腔清潔,每日清潔口腔2~3次,所用牙刷的梳毛不能太硬,以免傷及口腔粘膜,堅持用濃綠茶漱口,能促進口腔潰瘍面的愈合。
(2)精神調(diào)養(yǎng),保持心情愉快,性情開朗,身心輕松,正確對待日常工作和疾病。
一、幽門螺旋桿菌檢測Hp感染的診斷已成為消化性潰瘍的常規(guī)檢測項目,其方法可分為侵入性和非侵入性兩大類,前者需作胃鏡檢查和胃粘膜活檢,可同時確定存在的胃十二指腸疾病,后者僅提供有無Hp感染的信息。目前常用的侵入性試驗包括快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查、粘膜涂片染色鏡檢、微需氧培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCS)等;非侵入性試驗主要有13C-或14C-尿素呼氣試驗(13C-UBT或14C-UBT)和血清學(xué)試驗等??焖倌蛩孛冈囼炇乔秩胄栽囼炛性\斷Hp感染的首選方法,操作簡便、費用低。組合學(xué)檢查可直接觀察Hp,與常規(guī)HE染色相比,Warthin-Starry等特殊染色能提高檢出率。胃粘膜涂片后染色鏡檢方法較簡便,但細(xì)菌數(shù)量少時,易漏診。Hp培養(yǎng)和PCR檢側(cè)技術(shù)要求和費用相對較高,主要用于科研。非侵入性試驗中13C-UBT或14C-UBT檢測Hp感染的敏感性和特異性高,可作為根除治療后復(fù)查的首選方法。定性檢測抗Hp抗體IgG的血清學(xué)試驗不宜作為治療后復(fù)查的首選方法。定性檢測抗Hp抗體IgG的血清學(xué)試驗不宜作為治療后Hp是否根除的證實試驗。
二、胃液分析GU患者的胃酸分泌正常或低于正常,部分DU患者則增多,但與正常人均有很大重疊,故胃液分析對消化性潰瘍診斷和鑒別診斷價值不大。目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷,如果BAO>15mmol/h、MAO>60mmol,BAO/MAO比值>60%,提示有促胃液素瘤之可能。
三、血清促胃液素測定消化性潰瘍時血清促胃液素較正常人稍高,但診斷意義不大,故不應(yīng)列為常規(guī)。但如懷疑有促胃液素瘤,應(yīng)作此項測定。血清促胃液素值一般與胃酸分泌呈反比,胃酸低,促胃液素高;胃酸高,促胃液素低;促胃液素瘤時則兩者同時升高。
診斷:病史分析很重要,典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。但必須指出,有潰瘍癥狀者不一定患有消化性潰瘍,而相當(dāng)部分消化性潰瘍患者的上腹疼痛常不典型,更有一部分患者可無疼痛癥狀。因而單純依靠病史難以作出可靠診斷。確診需要依靠X線鋇餐檢查和(或)內(nèi)鏡檢查,后者尤有診斷價值。
一、X線鋇餐檢查氣鋇雙重對比造影能更好地顯示粘膜象。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種:龕影是直接征象,對潰瘍診斷有確診價值。良性潰瘍凸出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外,在其周圍常見一光滑環(huán)提,其外圍輻射狀粘膜皺襞。間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切痕、十二指腸球部激惹和球部畸形等,間接征象僅提示有潰瘍。
二、胃鏡檢查和粘膜活檢胃鏡檢查不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影,還可在直視下取活檢作病理和Hp檢測。它對消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍鑒別診斷的準(zhǔn)備性高于X線鋇餐檢查。在潰瘍太小或太表淺,鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn);鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的十二指腸球部畸形可有多種解釋難以確診;活動性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證,內(nèi)鏡檢查可確定其來源和性質(zhì)。鋇餐檢查或內(nèi)鏡下看似良性的GU中,大約5%實際是惡性的,反之少部分看似惡性的潰瘍,事實證明是良性的,不作活檢難以鑒別。此外,內(nèi)鏡檢查還可發(fā)現(xiàn)伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形,偶也呈線狀,邊緣光整,底部充滿灰黃色或白色滲出物,周圍粘膜可有充血、水腫,有時見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三個病期,其中每一病期又可分為1和2兩個階段。
胃及十二指腸潰瘍患者要注意恢復(fù)生活及飲食規(guī)律,防止疲勞,注意休息。注意要保持良好的精神,因為精神對胃粘膜的修復(fù)有很大的影響。飲食一定要注意定時定量,多吃易消化的溫和食品如粥、面食等。忌食辛辣、忌煙酒、咖啡、碳酸飲料等,避免吃粗糙、糯米類等不易消化之食物。對于處于阿司匹林(Aspirin)、強的松等強胃腸道刺激藥物療程間發(fā)生的胃潰瘍,應(yīng)盡早于醫(yī)師指示下停藥。
患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥,保持良好的飲食習(xí)慣、三餐定時定量,且盡量避免抽煙、喝烈性酒、長期熬夜,減少對過濃咖啡等刺激性食物的依賴。
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍在不同的患者病因不盡相同,發(fā)病機制亦各異,所以對每一例應(yīng)分析其可能涉及的致病因素及病理生理,給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
一、一般治療生活要有規(guī)律,工作宜勞逸結(jié)合,要避免過度勞累和精神緊張,如有焦慮不安,應(yīng)予開導(dǎo),必要時可給鎮(zhèn)靜藥。原則上需強調(diào)進餐要定時,避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆醬雖能一時稀釋胃酸,但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌,故不宜過飲。如有煙酒嗜好而確認(rèn)與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者,應(yīng)即戒除。服用NSAID者,應(yīng)盡可能停服;即使患者未服此類藥物,亦應(yīng)告誡其今后慎用。
二、藥物治療70年代以前本病的治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥,H2RA的問世在治療上引起第一次變革;根除Hp是治療上的重大里程碑。
潰瘍(一)根除Hp治療根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國際已對Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識,即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā),不論活動或靜止,不論有無并發(fā)癥史,均應(yīng)抗Hp治療。
?。?、根除Hp的治療方案由于大多數(shù)抗菌藥物在腸內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌,因此Hp感染不易根除。迄今為止,尚無單一藥物能有效根除Hp,因而發(fā)展了將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。根除Hp的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類。一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素(甲紅霉素)、阿莫西林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2種,組成三聯(lián)療法。Hp菌株對甲硝唑耐藥率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用強,Hp不易產(chǎn)生耐藥性,可用呋喃唑酮替代甲硝唑,劑量為200mg/d,分兩次服??捎茫龋玻遥撂娲校校?,以降低費用,但療效亦有所降低。初次治療失敗者,可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。
?。病⒏龋鹬委熃Y(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委煂Υ松形唇y(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時,單一抗Hp治療1-2周就可使活動性潰瘍有效愈合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史,應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2-4周。
?。?、抗Hp治療后復(fù)查抗Hp治療后,確定Hp是否根除的試驗應(yīng)在治療完成后不少于4周時進行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治療的大多數(shù)DU患者無必要進行證實Hp根除的試驗。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU,應(yīng)確立Hp是否根除。因GU有潛在惡變的危險,原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時間作胃鏡和Hp復(fù)查。對經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者,亦應(yīng)確立Hp是否根除。
潰瘍(二)抑制胃酸分泌藥治療潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抗酸治療強度和時間成正比。堿性抗酸藥(如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑)中和胃酸(兼有一定細(xì)胞保護作用),對緩解樣疼痛癥狀有較好效果,但要促使?jié)冇蟿t需大劑量多次服用才能奏效。多次服藥的不便和長期服用大劑量抗酸藥物可能帶來的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。目前已很少單一應(yīng)用抗酸藥來治療潰瘍,可作為加強止痛的輔助治療??鼓憠A藥哌侖西平(哌吡氮平)和促胃液素受體拮抗劑丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想,已很少用于治療潰瘍。目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類。PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶--H+-K+-ATP酶生成時,壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更強,且作用持久。目前至少有四種PPI已用于臨床,分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉貝拉唑10mg,每天一次口服;根除Hp治療時劑量需加倍。
?。ㄈ┍Wo胃粘膜治療胃粘膜保護劑主要有三種,即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。這些藥物治療4-8周的潰瘍愈合率與H2RA相似。硫糖鋁抗?jié)冏饔玫臋C制主要與其粘附覆蓋作潰瘍面上阻止為散和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌等有關(guān)。硫糖鋁不良反應(yīng)少,便秘是其主要不良反應(yīng)。枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機制外,尚有較強的抗Hp作用。短期服用枸櫞酸鉍鉀除了舌苔發(fā)黑外,很少出現(xiàn)不良反應(yīng);為避免鉍在體內(nèi)過量積蓄,不宜連續(xù)長期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。腹瀉是其主要不良反應(yīng),因可引起子宮收縮,孕婦忌服。
(四)NSAID潰瘍的治療和預(yù)防對NSAID相關(guān)性潰瘍,應(yīng)盡可能暫?;驕p少NSAID劑量,并檢測Hp感染和進行根除治療。用PPI治療,GU或DU的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用NSAID的影響,故當(dāng)未能中止NSAID治療時,應(yīng)選用PPI進行治療。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對潰瘍及其并發(fā)不能承受者,可預(yù)防性地同時服用抗消化性潰瘍病藥。米索前列醇可預(yù)防NSAID誘發(fā)的GU和DU。PPI亦能起到預(yù)防作用,但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA則否。
?。ㄎ澹儚?fù)發(fā)的預(yù)防Hp感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險因素,應(yīng)盡量除去;潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時,不要忘記排除促胃液素瘤。由于極大多數(shù)消化性潰瘍是Hp相關(guān)性潰瘍,而Hp真正根除后,潰瘍的復(fù)發(fā)率可顯著降低,因此確定有無Hp感染非常重要。需要指出的是,Hp感染"根除"后,或初次檢測陰性者,仍有陽性可能。出現(xiàn)這種情況大多是由于檢測當(dāng)時未排除干擾因素,Hp暫時受到抑制而未能檢出,或由于檢測方面不夠可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低,約為每年1%-3%。在根除Hp治療中,由于耐藥菌株藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素,在一個甚至兩個療程治療后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā),高齡或伴有嚴(yán)重疾病者對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受,這些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的重點對象。維持治療曾是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施,但與根除Hp治療相比,維持治療需沉淀服藥,停藥后潰瘍?nèi)詴?fù)發(fā),療效也不如前者,因此需對維持治療的地位作重新評價。由于存在Hp陰性潰瘍、根除Hp后仍有少部分潰瘍會復(fù)發(fā)、目前根除治療方案的療效尚難達(dá)到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因,維持治療仍有一定地位。實際上,根除Hp治療與維持治療互補,才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。維持治療一般多用H2RA體拮抗劑,常用方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡前頓服,也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2-3次口服進行維持治療。維持治療的時間長短,需根據(jù)具體情況決定,短者3-6個月,長者1-2年,甚至更長時間。