食管假性憩室多見(jiàn)于五、六十歲年齡組患者,男性多于女性。本病癥狀多不典型,早期僅有輕度吞咽困難,癥狀呈間歇性發(fā)作或緩慢進(jìn)展。食管憩室的治療主要取決于患者有無(wú)癥狀。具體治療措施如下:
一、咽食管憩室的治療
病情多為進(jìn)行性的,非手術(shù)的保守療法均無(wú)效,因此診斷明確后應(yīng)在出現(xiàn)合并癥前盡快擇期手術(shù)。
1、術(shù)前準(zhǔn)備
一般不需要特殊術(shù)前準(zhǔn)備,極少數(shù)患者需要靜脈補(bǔ)液糾正營(yíng)養(yǎng)不良,有合并癥要積極治療,病情得到控制后便可手術(shù),不必久等,手術(shù)根除了發(fā)生合并癥的病因,合并癥才能徹底治愈。
術(shù)前48h內(nèi)進(jìn)流食,盡可能變動(dòng)體位排空憩室內(nèi)的殘留物,術(shù)前如能在透視下將鼻胃管送入憩室,并反復(fù)沖洗吸凈存留物,有利于防止麻醉誘導(dǎo)時(shí)的誤吸。保留在憩室內(nèi)的胃管有利于術(shù)中尋找及解剖憩室,便于手術(shù)操作。
2、麻醉
氣管內(nèi)插管全身麻醉,可控制呼吸防止誤吸,便于手術(shù)操作。
3、手術(shù)方法
咽食管憩室多位于中線后方偏左側(cè),手術(shù)常采用左頸入路,但必須根據(jù)術(shù)前造影決定,如憩室偏向右側(cè)應(yīng)選用右頸入路。
仰臥位,頭轉(zhuǎn)向分健側(cè),取胸鎖乳突肌前緣切口,自舌骨水平至鎖骨上1cm處,切斷頸闊肌,在氣管前將胸鎖乳突肌及周?chē)M織、肌肉分開(kāi)并向側(cè)方牽引,顯露肩胛舌骨肌,切除或牽開(kāi),切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開(kāi),切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開(kāi)頸動(dòng)脈,切斷甲狀腺下動(dòng)脈及甲狀腺中靜脈,將甲狀腺牽向中線,注意保護(hù)氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng),仔細(xì)辨認(rèn)憩室壁,可用手觸摸憩室內(nèi)的胃管,也可請(qǐng)麻醉師經(jīng)胃管向憩室內(nèi)緩慢注氣使憩室膨出,便于辨認(rèn)。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊,沿囊壁解剖憩室頸。憩室頸下方為環(huán)咽肌上緣,上方為咽縮肌下緣,沿正中線自上而下切斷環(huán)咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm,并將憩室頸 部的食管粘膜層和肌層向左右分開(kāi)達(dá)食管周徑的一半,使粘膜膨出,不必再處理。如憩室很大,應(yīng)予切除,將原在憩室內(nèi)的胃管送入食管腔內(nèi),用血管鉗平等于食管縱軸鉗夾憩室頸部,切除憩室壁,縫合食管粘膜,線結(jié)打在腔內(nèi),注意切除不可過(guò)多,以免造成食管狹窄。置引流條引流,逐層縫合頸部切口。
4、術(shù)后處理
術(shù)后第2天可經(jīng)口進(jìn)食,術(shù)后48~72h引流不多時(shí)拔除引流條。
手術(shù)合并癥主要為喉返神經(jīng)損傷,多數(shù)能自行恢復(fù)。其次是修補(bǔ)處滲漏或瘺管形成,局部換藥,多能自愈。若發(fā)生食管狹窄,可行食管擴(kuò)張術(shù)。
二、膈上憩室的治療
有癥狀的大憩室或在隨訪中逐漸增大 的憩室以及有滯留征象,或合并其他畸形如食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩癥等的憩室均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)特別注意同時(shí)糾正合并畸形,否則易出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。
1、術(shù)前準(zhǔn)備
基本同咽食管憩室,但術(shù)前應(yīng)行胃腸道準(zhǔn)備:口服甲硝唑0.4g,每日3次,連服3日。術(shù)前晚洗胃后口服鏈霉素1g并灌腸,這些措施均有利于預(yù)防食管瘺的發(fā)生。
2、麻醉
同咽食管憩室的手術(shù),采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。
3、手術(shù)方法
膈上憩室多采用左側(cè)第7肋床進(jìn)胸,盡管有時(shí)憩室位于右側(cè),也是左胸入路便于手術(shù)操作。
開(kāi)胸后將肺牽向前方,剪開(kāi)縱隔胸膜顯露食管,注意保留迷走神經(jīng)叢。觸摸憩室內(nèi)胃管或請(qǐng)麻醉師經(jīng)胃管注氣,有助于辨認(rèn)憩室,如憩室位于食管右側(cè),可游離并旋轉(zhuǎn)食管便于顯露憩室。憩室常是從食管肌層的一個(gè)縫隙中疝出。辨認(rèn)出食管環(huán)行肌與食管粘膜的界面后,將肌層向食管遠(yuǎn)端切開(kāi)約3cm,向近端切開(kāi)約2cm,即可充分顯露憩室頸。若憩室巨大可將憩室切除,分粘膜層和肌層兩層切開(kāi),近端達(dá)下肺靜脈水平,遠(yuǎn)端達(dá)胃壁1cm處。賁門(mén)肌層切開(kāi)的部位應(yīng)在憩室頸縫合修補(bǔ)處的側(cè)方,以減少瘺的發(fā)生。常規(guī)行胸腔閉式引流。
4、術(shù)后處理
術(shù)后常規(guī)禁食,胃腸減壓靜脈補(bǔ)液,腸鳴音恢復(fù)后停止胃腸減壓,次日經(jīng)口進(jìn)食。肺膨脹良好無(wú)胸腔引流后,拔除胸腔引流管。
三、食管中段憩室的治療
無(wú)癥狀的牽出型食管憩室不需村治療,癥狀輕微的也可以長(zhǎng)年觀察,只在癥狀逐漸加重憩室逐漸增大或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等時(shí)才需要手術(shù)治療。
手術(shù)時(shí)應(yīng)去除引起牽出型憩室的病因,并將可能合并存在的食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)或梗阻,如賁門(mén)失弛緩癥、膈疝、裂孔疝等一起糾正,以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。
術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉均同膈上憩室手術(shù)。
手術(shù)一般采用右胸入路,在肺門(mén)后方剪開(kāi)縱隔胸膜,確認(rèn)食管。憩室周?chē)S心[大的淋巴結(jié)和緊密粘連的纖維組織,游離憩室有一定困難,要仔細(xì)耐心切除腫大淋巴結(jié),切開(kāi)憩室時(shí)注意不要損傷食管,分粘膜及肌肉兩層縫合。合并有膿腫、瘺管的要一并切除修補(bǔ)、胸膜、肋間肌、心包均可作為加;固組織使用。
四、假性食管憩室的治療
治療的目的是減輕癥狀及處理伴發(fā)病損。一般不需手術(shù),食管擴(kuò)張術(shù)可以減輕吞咽困難,抗酸治療可以減輕食管炎癥狀。但假性憩室的X線表現(xiàn)多無(wú)改變,偶爾也有自行消失的。