應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子,恢復(fù)腸系膜上動脈的血液灌注。對急性腸系膜上動脈栓塞患者早期應(yīng)補(bǔ)足血容量,積極糾正存在的酸中毒,選用合適的抗生素及安置胃管等。
1、溶栓和抗凝治療:溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶,可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位,使纖維蛋白快速溶解,甚至幾分鐘內(nèi)即可完成,也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證??鼓委熆蛇x用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物??鼓幬镏委熐?、后,應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數(shù),以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定,故在使用時應(yīng)靈活掌握,根據(jù)患者的不同情況具體分析,決定是否使用溶栓和抗凝療法。
2、手術(shù)治療:無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞,大部分患者均需要急診手術(shù)剖腹探查,重建腸系膜上動脈血供,以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍,可分別選用腸系膜上動脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。
?。?)血栓摘除術(shù):恢復(fù)腸系膜上動脈血流,避免腸壞死或縮小腸切除范圍?;颊咦龈共空星锌?,保證良好的手術(shù)視野。若術(shù)前未進(jìn)行動脈造影,進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常,相應(yīng)的動脈搏動存在,而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸,特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑,動脈搏動明顯減弱或完全消失,即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴(yán)重,則進(jìn)行血管重建恢復(fù)腸系膜上動脈血流。
?、偬讲椋菏紫忍讲榻文c系膜上動脈,將橫結(jié)腸提起,充分顯露胰腺和十二指腸部位,在橫結(jié)腸系膜根部,沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶,并將十二指腸移向右側(cè)。
?、谌∷ǎ耗c系膜上動脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出,向右走行于左腎靜脈上方,最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞??蓲屑敖瞬珓?。解剖腸系膜上動脈直至栓塞的遠(yuǎn)、近端各顯露2~3cm??刂颇c系膜上動脈,于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導(dǎo)管,緩慢退出導(dǎo)管,取出栓子。取盡栓塞遠(yuǎn)、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓,直至放松阻斷血管鉗,有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠(yuǎn)端的腸系膜上動脈,還需沿小腸系膜根部向遠(yuǎn)端解剖腸系膜上動脈,此段發(fā)出的空腸或回腸動脈分支,增加了取栓術(shù)的難度。
?、劭p合血管,判斷腸管活力:縫合血管壁切口,橫行切口只需間斷縫合,縱行切口最好采用靜脈補(bǔ)片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后,腸系膜上動脈全程應(yīng)捫及血管搏動,重新檢查缺血腸管并判斷其活力,切除無活力的腸段并端-端吻合。
?。?)腸切除術(shù):如腸襻已有壞死,腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時,至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15~30cm,同時將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水紗布濕敷,動脈注入血管擴(kuò)張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等,然后,根據(jù)腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況,判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下,可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死,則應(yīng)該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點(diǎn)片狀腸管壞死,可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合,使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。
3、術(shù)后處理:術(shù)后治療至關(guān)重要,需要嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征,特別是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺,可經(jīng)瘺口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管,進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒,全胃腸外營養(yǎng)支持治療,改善中毒癥狀,聯(lián)合應(yīng)用抗生素,預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭,并防止手術(shù)后再栓塞。