上消化道出血

  上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見的急癥,病死率高達(dá)8%~13.7%,見嘔血和便血。近十年來,由于急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素99m锝(99mTc)腹部掃描的廣泛應(yīng)用,對(duì)出血部位和病因一般能迅速做出診斷。

目錄
1.上消化道出血的發(fā)病原因有哪些 2.上消化道出血容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.上消化道出血有哪些典型癥狀 4.上消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防 5.上消化道出血需要做哪些化驗(yàn)檢查 6.上消化道出血病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療上消化道出血的常規(guī)方法

1上消化道出血的發(fā)病原因有哪些

  引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血,占55%~74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5%~14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2% ~7%;血管病變,占2%~3%;腫瘤,占2%~5%。近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長,約有5%左右病例的出血病灶未能確定,即使剖腹探查也未能找到出血原因

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2上消化道出血容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥

  上消化道出血可出現(xiàn)失血性休克,繼發(fā)性腹膜炎,也可引起窒息等并發(fā)癥。

  1.繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷、血運(yùn)障礙以及醫(yī)源性創(chuàng)傷等所引致的腹膜急性化膿性炎癥,是嚴(yán)重的腹膜腔感染,如不早期診斷和正確的治療,病死率極高。

  2.大量失血引起休克稱為失血性休克(hemorrhagic shock),失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量,還取決于失血的速度。休克往往是在快速,大量(超過總血量的30~35%)失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。

  3.窒息(asphyxia):人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常,所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧,二氧化碳潴留而引起的組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)稱為窒息。

3上消化道出血有哪些典型癥狀

  消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血;慢性小量出血?jiǎng)t以糞便潛血陽性表現(xiàn);出血部位在空腸曲氏韌帶以上時(shí),臨床表現(xiàn)為嘔血,如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久,因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時(shí),在腸道停留時(shí)間短,糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí),糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí),也可有黑糞。

  上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達(dá)大,出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積,造成周圍血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管廣泛受損,以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng),終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克,導(dǎo)致死亡。在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中,臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白,且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安,甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。老年器官儲(chǔ)備功能低下,加之老年常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險(xiǎn)因素

4上消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防

  1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病,如消化性潰瘍及肝硬化等。

  2.生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié),切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡。

  3.注意藥物的使用,應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物,如必需使用時(shí),應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。

  4.要定期體檢,以期發(fā)現(xiàn)早期病變,及時(shí)治療,在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí),應(yīng)盡早上醫(yī)院檢

5上消化道出血需要做哪些化驗(yàn)檢查

  一、化驗(yàn)檢查:

  急性消化道出血時(shí),重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)(有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法),肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。

  二、特殊檢查方法:

  內(nèi)鏡檢查 ?在急性上消化道出血時(shí),纖維胃鏡檢查安全可靠,是當(dāng)前首選的診斷方法,其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高,陽性率一般達(dá)80%~90%以上,對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥,糜爛性胃炎,淺潰瘍,內(nèi)鏡可迅速作出診斷,X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶(尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)),難以辨別該病灶是否為出血原因,而胃鏡直接觀察,即能確定,并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療,做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn):
  1.胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24~48h內(nèi)進(jìn)行,如若延誤時(shí)間,一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù),從而使診斷的陽性率大大下降,國內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血,24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%,48h則降至57.6%,72h降至38.2%,因此,必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。
  2.處于失血性休克的病人,應(yīng)首先補(bǔ)充血容量,待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。
  3.事先一般不必洗胃準(zhǔn)備,但若出血過多,估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí),可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。
 

6上消化道出血病人的飲食宜忌

  一、出血期間禁止飲食。

  二、出血停止2-3天后方可進(jìn)食:按流食--半流食(易消化、易吸收的食物)--飲食(切忌質(zhì)硬、粗糙的食物,高熱量、高維生素,低鹽飲食)的順序進(jìn)食。

  三、應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如牛奶、雞蛋、大豆及其制品特別適宜。

  如有肝性腦病傾向的肝硬化患者,應(yīng)避免高蛋白飲食,以防誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。

  四、酌情限制鈉鹽攝入,鹽有親水性,如果食物中含鹽量高,就會(huì)使體內(nèi)的水分排出減少,以防加重腹水。

  五、禁煙酒、濃茶、咖啡。酒中的酒精主要通過肝臟代謝,對(duì)干臟的損傷較大,會(huì)影響凝血因子的合成,極易誘發(fā)上消化道出血。煙葉中的有害成分對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用,容易導(dǎo)致消化道黏膜發(fā)炎,造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂,以致膽汁及胃內(nèi)容物返流,加重病情。

  六、以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無刺激、軟易消化富含營養(yǎng)的食物為主;飲食不宜過飽,八分飽為宜,少吃多餐,進(jìn)餐時(shí)宜細(xì)嚼慢咽。

  七、禁食粗糙、辛辣及刺激性食物:肝硬化患者由于有食管靜脈曲張出血,應(yīng)特別注意避免堅(jiān)硬粗糙的食物,以免誘發(fā)出血;辛辣、香燥、油煎等食品可損傷胃腸黏膜,可引起上消化道出血的可能。

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7西醫(yī)治療上消化道出血的常規(guī)方法

  西醫(yī)一般治療:

  臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量;保持靜脈能路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時(shí) 引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱,一般毋需使用抗生素。

  一、補(bǔ)充血容量

  當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl,收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí),應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

  二、上消化道大量出血的止血處理

  1.胃內(nèi)降溫 通過胃管以10~14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達(dá)到止血目的。

  2.口服止血?jiǎng)?消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏晔褂谩?/p>

  3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用,從而減少H+反 彌散,促進(jìn)止血,對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑,是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑,大量出血時(shí)可靜脈注射,一次40mg。

  4.內(nèi)鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液),其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣,出血周圍血管發(fā)生收縮,并有促使血液凝固的作用,從而達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn),對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療,使組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。