老年便秘(senile constipation)是指排便次數(shù)減少,同時排便困難,糞便干結(jié)。正常人每天排便1~2次或2~3天排便1次,便秘患者每周排便少于2次,并且排便費力,糞質(zhì)硬結(jié)、量少。便秘是老年常見的癥狀,約1/3的老年出現(xiàn)便秘,嚴(yán)重影響老年的生活質(zhì)量。此外有腹脹、食納減少,以及服用瀉藥不當(dāng)引起排便前腹痛。體檢左下腹有存糞的腸襻,肛診有糞塊。
老年便秘(senile constipation)是指排便次數(shù)減少,同時排便困難,糞便干結(jié)。正常人每天排便1~2次或2~3天排便1次,便秘患者每周排便少于2次,并且排便費力,糞質(zhì)硬結(jié)、量少。便秘是老年常見的癥狀,約1/3的老年出現(xiàn)便秘,嚴(yán)重影響老年的生活質(zhì)量。此外有腹脹、食納減少,以及服用瀉藥不當(dāng)引起排便前腹痛。體檢左下腹有存糞的腸襻,肛診有糞塊。
引起便秘的病因有腸道病變和全身性疾病,也有些患者的便秘是特發(fā)性便秘。腸道的病變有炎癥性腸病、腫瘤、疝、直腸脫垂等。全身性疾病有糖尿病、尿毒癥、腦血管意外、帕金森病等。經(jīng)常服用某些藥物容易引起便秘,如阿片類鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿類藥、抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑、利尿藥等。此外,老年活動減少,膳食中缺少纖維素,都是促發(fā)便秘的因素。
正常排便包括產(chǎn)生便意和排便動作2個過程。進餐后通過胃結(jié)腸反射,結(jié)腸運動增強,糞便向結(jié)腸遠段推進。直腸被充盈時,肛門內(nèi)括約肌松弛,同時肛門外括約肌收縮,使直腸腔內(nèi)壓升高,壓力刺激超過閾值時即引起便意。這種便意的沖動沿盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)傳至腰骶部脊髓的排便中樞,再上行經(jīng)丘腦到達大腦皮質(zhì)。如環(huán)境允許,恥骨直腸肌和肛門內(nèi)、外括約肌均松弛,兩側(cè)肛提肌收縮,腹肌和膈也協(xié)調(diào)收縮,腹壓增高,促使糞便排出。
老年過分用力排便會誘發(fā)TIA( 短暫性腦缺血發(fā)作)或排便暈厥,甚至于在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上并發(fā)心肌梗死及腦卒中等。便秘能引起或加重痔瘡及其他肛周疾病,糞便嵌塞后會產(chǎn)生腸梗阻、糞性潰瘍、尿潴留及大便失禁。還有結(jié)腸自發(fā)性穿孔和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的報道。
老年便秘的主要表現(xiàn)是排便次數(shù)減少和排便困難,許多患者的排便次數(shù)每周少于2次,嚴(yán)重者長達2~4周才排便1次。然而,便次減少還不是便秘惟一或必備的表現(xiàn),有的患者可突出地表現(xiàn)為排便困難,排便時間可長達30min以上,或每天排便多次,但排出困難,糞便硬結(jié)如羊糞狀,且數(shù)量很少。此外有腹脹、食納減少,以及服用瀉藥不當(dāng)引起排便前腹痛。體檢左下腹有存糞的腸襻,肛診有糞塊。
膳食纖維對改變糞便性質(zhì)和排便習(xí)性很重要。纖維本身不被吸收,能使糞便膨脹,刺激結(jié)腸運動,這對于膳食纖維攝取少的便秘患者,可能更有效。含膳食纖維最多的食物是麥麩,還有水果、蔬菜、燕麥、玉米、大豆、果膠等。如有糞便嵌塞,應(yīng)先排出糞便,再補充膳食纖維。
對于老年便秘患者,應(yīng)了解病史,進行詳細(xì)的體格檢查,并進行以下化驗檢查,以明確是單純性便秘還是由于其他疾病引起的癥狀。
一、實驗室檢查
1、糞便檢查:觀察糞便的形狀、大小、堅度、有無膿血和黏液等。在直腸便秘時,由于直腸平滑肌弛緩,排出的糞便多呈塊狀;而痙攣性結(jié)腸便秘時,糞便呈羊糞狀。糞便常規(guī)及隱血試驗是常規(guī)檢查的內(nèi)容。
2、直腸指檢:有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔瘡、肛裂、炎癥、狹窄、堅硬糞塊堵塞及外來壓迫、肛門括約肌痙攣或松弛等。當(dāng)直腸便秘時,可查到直腸內(nèi)有多量干燥的燥塊存在。
二、其他輔助檢查
1、胃腸X線檢查:胃腸鋇餐檢查對了解胃腸運動功能有參考價值。正常時,鋇劑在12~18h內(nèi)可達到結(jié)腸脾區(qū),24~72h內(nèi)應(yīng)全部從結(jié)腸排出。便秘時可有排空延遲。鋇劑灌腸特別是近年來采用的結(jié)腸低張雙重造影,對發(fā)現(xiàn)便秘的病因可能有幫助。
2、特殊檢查:吞服一定數(shù)量不透X線的膠管碎片作為標(biāo)志物,定時拍攝腹片,可了解到標(biāo)志物在胃腸道內(nèi)運行的速度及分布情況。如系直腸性便秘,可見標(biāo)志物在結(jié)腸中運行很快,最后聚積于直腸;如為結(jié)腸性便秘,則標(biāo)志物分布于空腸和直腸之間。
便秘的老年飲食中應(yīng)該適當(dāng)增加膳食纖維的攝入,飲食不宜過于油膩,適宜食物有菜湯、豆?jié){、果汁、蜂蜜、芝麻、核桃、芝麻油、玉米油、菜油、黃豆、綠豆、豇豆、紅薯、土豆、糙米、菠菜、荸薺、桑椹、白蘿卜、香蕉等;忌食:酒、咖啡、濃茶、大蒜、辣椒、生柿子、銀耳等。
老年便秘的病因比較復(fù)雜,單純性便秘可以通過改變飲食習(xí)慣并加強運動來緩解,嚴(yán)重情況需要進行系統(tǒng)的治療。治療老年便秘的方法如下:
一、非藥物治療
進行健康教育,幫助患者建立正常的排便行為;防止或避免使用引起便秘的藥品,不濫用瀉藥;每天至少飲水1500ml。多吃含粗纖維的糧食及蔬菜、果瓜豆類食物;堅持耐力鍛煉,每天至少走2個公共車站路程;積極治療全身性及肛周疾病。
二、藥物治療
1、鹽性輕瀉劑:如硫酸鎂、磷酸鈉,由于滲透壓的作用會很快增加糞便中水分的含量,半小時后即可產(chǎn)生突發(fā)性水瀉。此類瀉劑可引起水電解質(zhì)紊亂,不宜長期使用,對有糞便嵌塞者可灌腸排除糞便。有腎功能不全者不宜使用含鎂制劑。
2、潤滑劑:液狀石蠟(石蠟油)能軟化糞便,可以口服或灌腸,適宜于老年心肌梗死后或肛周疾病手術(shù)后,避免費力排便,對藥物性便秘?zé)o效。長期使用會影響脂溶性維生素A、D、E、K之吸收,餐間服用較合適,避免睡前服用,以免吸入肺內(nèi)引起脂性肺炎。
3、刺激性瀉劑:此類藥物有果導(dǎo)、番瀉葉、卵葉車前草種子/卵葉車前子過殼/番瀉果實(舒立通)、大黃碳酸氫鈉(大黃蘇打)。它們刺激結(jié)腸蠕動,6h~12h即有排便作用,但會產(chǎn)生腹痛、水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。長期使用可喪失蛋白質(zhì)而軟弱無力,因損害直腸肌間神經(jīng)叢而形成導(dǎo)瀉的結(jié)腸(catharticcolon)。此類制劑含有蒽醌,長期攝取后在結(jié)腸黏膜下有黑色素沉積,形成所謂的結(jié)腸黑變病,為一種良性和可恢復(fù)的病變。
4、高滲性瀉劑:如山梨醇、乳果糖溶液是含不被吸收糖類的電解質(zhì)混合液。乳果糖是一種合成的雙糖,由一分子果糖與一分子半乳糖聯(lián)結(jié)而組成,人體內(nèi)不含有能將它水解為單糖的酶,因此乳果糖口服后能完整地通過胃腸道到達結(jié)腸,并分解為單糖,隨后分解為低分子量的有機酸,增加腸腔的滲透壓和酸度,從而易于排便。乳果糖(杜秘克)口服15ml/d~30ml/d,24h~48h即有排便功效。
5、容積性瀉劑:如金谷纖維王、美特瀉,因含有高分子的纖維素和纖維素衍生物,它們具有親水和吸水膨脹的特點,可使糞便的水分及體積增加,促進結(jié)腸蠕動。此類瀉劑更適宜用于低渣飲食的老年,不但通便,還能控制血脂、血糖,預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。在服用時必須同時飲240ml水或果汁,以免膨脹后凝膠物堵塞腸腔而發(fā)生腸梗阻。
三、綜合序貫療法
對于習(xí)慣性便秘,在訓(xùn)練定時排便前,宜先清腸,即用生理鹽水灌腸清潔腸道,2次/d,共3天。清腸后檢查腹部,并攝腹部平片,確定腸內(nèi)已無糞便嵌塞。清腸后可給液狀石蠟(石蠟油),5ml/(kg·d)~15ml/(kg·d),或乳果糖15ml/d~30ml/d,使便次至少達到1次/d。同時鼓勵患者早餐后解便,如仍不排便,還可鼓勵晚餐后再次解便,使患者漸漸恢復(fù)正常排便習(xí)慣。一旦餐后排便有規(guī)律地發(fā)生,且達到2~3個月以上,可逐漸停用液狀石蠟(石蠟油)或乳果糖。在以上過程中,如有2~3天不解便,仍要清腸,以免再次發(fā)生糞便嵌塞。文獻報道,這種通過清腸、服用輕瀉劑并訓(xùn)練排便習(xí)慣的方法,治療習(xí)慣性便秘,其成功率可達到70%~80%,但不少會復(fù)發(fā)。
四、生物反饋處理
近年已有較多文獻報道采用生物反饋的措施,其通便的成功率可達75%~90%。反饋治療法是將特制的肛門直腸測壓器插入肛門內(nèi),該儀器還安置一個可觀察的顯示器,可獲得許多信息,包括肛門括約肌的壓力,直腸順應(yīng)性,肛直腸處的感覺敏感性,使病人自己感到何時可有排便反應(yīng),然后再次嘗試這種反應(yīng),啟發(fā)排便感覺,達到排除糞便的目的。