急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染,膽管內(nèi)壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細菌和毒素進入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴重形式。
急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染,膽管內(nèi)壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細菌和毒素進入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴重形式。
本病的特點是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿。大量細菌內(nèi)毒素進入血液,導(dǎo)致多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥。其中感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡的主要原因。
本病主要并發(fā)癥的發(fā)病率以腎功能衰竭(簡稱腎衰)最高(23.14%),其次依次為呼吸功能衰竭(簡稱呼衰)(14.88%)、肝功能衰竭(13.22%)、循環(huán)衰竭(9.92%)和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)(3.31%)。多器官功能衰竭的病死率為94.4%,明顯高于單器官衰竭的病死率(33.3%)。急性梗阻性化膿性膽管炎并發(fā)器官功能衰竭的病死率為79.2%。抗體形成細胞時并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭是最主要的死亡原因。血清總膽紅素的水平是影響多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生的重要因素。當血清總膽紅素>160μmol/L時,單器官衰竭往往向多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)展。
急性膽管炎的基本臨床表現(xiàn)與其主要病理過程相一致,具體表現(xiàn)如下:
第1階段
患者多有膽道疾病或膽道手術(shù)史,在此基礎(chǔ)上發(fā)生膽道梗阻和感染,出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性癥狀,但由于膽道梗阻部位有肝內(nèi)與肝外之別,腹痛與黃疸的程度差別甚大,而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。
第2階段
由于嚴重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內(nèi)毒素血癥、膿毒敗血癥,病人表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型或黃疸日漸加重,表示肝功能受到損壞、神志改變、脈快而弱,有中毒癥狀。
第3階段
這時病情向嚴重階段發(fā)展,微循環(huán)障礙,水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),病人表現(xiàn)為感染性休克、血壓下降、少尿、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償,各主要臟器功能發(fā)生障礙。
第4階段
此階段癥狀主要為多器官系統(tǒng)衰竭,肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損,構(gòu)成嚴重的組合,如果病情進一步發(fā)展,膽道梗阻與膽道高壓不解除,則危及病人生命。
本病需要采取三級預(yù)防措施,具體內(nèi)容如下:
一級預(yù)防
急性化膿性膽管炎是肝膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥的嚴重并發(fā)癥,故該病的一級預(yù)防主要是針對肝膽管結(jié)石及膽道蛔蟲的防治。
二級預(yù)防
抗體形成細胞病情發(fā)展迅猛,很快可出現(xiàn)中毒性休克。因此該病的二級預(yù)防主要是早期診斷、早期治療。根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史,有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征,結(jié)合B超檢查,診斷不難。一旦確診,就應(yīng)積極抗感染、抗休克,使用足量敏感抗生素,補充血容量,糾正酸中毒,防治膽源性敗血癥,同時準備急診手術(shù)。手術(shù)原則是解除梗阻、減壓膽道、通暢引流,力求簡單快速。對高齡、全身情況差的患者可先行經(jīng)鼻膽管引流,待一般情況改善后再行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)行積極的全身支持療法和抗感染措施。
三級預(yù)防
抗體形成細胞早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血癥,如不及時治療,預(yù)后很差,病死率極高。
重癥急性膽管炎病人檢查外周靜脈血血小板量、血小板聚集率(AGG)。結(jié)果表明,重癥急性膽管炎患者血小板量及AGG明顯下降,指出血小板量及聚集性改變與病理程度和預(yù)后密切相關(guān),臨床測定血小板量及AGG對判定病情程度和預(yù)后評價具有重要意義。
1、B超
B超是最常應(yīng)用的簡便、快捷、無創(chuàng)傷性輔助診斷方法,可顯示膽管擴大范圍和程度以估計梗阻部位,可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲、大于lcm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。
2、胸腹X線片
X片有助于診斷膿胸、肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等,膽腸吻合手術(shù)后反流性膽管炎的患者,腹部X線片可見膽道積氣,上消化道鋇餐示腸膽反流,腹X線片還可同時提供鑒別診斷,如排除腸梗阻和消化道穿孔等。
3、CT掃描
本病的CT圖像,不僅可以看到肝膽管擴張,結(jié)石,腫瘤,肝臟增大、萎縮等的征象,有時尚可發(fā)現(xiàn)肝膿腫,若懷疑急性重癥胰腺炎,可作CT檢查。
本病患者應(yīng)注意清淡飲食,平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁,如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等,并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量,以增加膽汁的分泌與排泄,減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。