幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥,多見于十二指腸潰瘍,偶可見于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍。幽門梗阻是由于幽門附近的胃十二指腸潰瘍愈合后的瘢痕攣縮所致。臨床突出的癥狀是嚴重的嘔吐,為隔餐宿食,不含膽汁,可導(dǎo)致患者嚴重營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂。幽門梗阻發(fā)生率約為10%。多見于十二指腸潰瘍病人,早期常以幽門痙攣、炎癥為主,經(jīng)內(nèi)科治療可緩解,后期呈永久性狹窄必須手術(shù)治療。
幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥,多見于十二指腸潰瘍,偶可見于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍。幽門梗阻是由于幽門附近的胃十二指腸潰瘍愈合后的瘢痕攣縮所致。臨床突出的癥狀是嚴重的嘔吐,為隔餐宿食,不含膽汁,可導(dǎo)致患者嚴重營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂。幽門梗阻發(fā)生率約為10%。多見于十二指腸潰瘍病人,早期常以幽門痙攣、炎癥為主,經(jīng)內(nèi)科治療可緩解,后期呈永久性狹窄必須手術(shù)治療。
幽門梗阻可因潰瘍的局部炎癥水腫或幽門括約肌痙攣所引起,亦可由于潰瘍在修復(fù)過程中形成的瘢痕所致。這兩種因素可同時存在,但多以某一種因素為主。梗阻一旦發(fā)生,則食物及胃液發(fā)生潴留,不能通過幽門進入小腸,甚至發(fā)生嘔吐,不但影響正常食物的消化和吸收,且可造成大量水與電解質(zhì)的異常丟失,從而引起全身與局部一系列病理生理改變。
幽門梗阻常為逐漸形成,即由部分梗阻逐漸加重至完全梗阻。在梗阻初期,為了使食糜能排入十二指腸,胃蠕動增強,胃壁肌層呈代償性肥厚,但胃無明顯擴大。隨著梗阻不斷加重,胃雖有強烈的蠕動。亦難克服幽門的阻力,胃乃逐漸擴張,蠕動減弱,胃壁松弛,胃發(fā)生潴留,呈袋狀擴張。
幽門梗阻的病程較長,病人逐漸出現(xiàn)全身乏力、日益消瘦、體重下降、尿少、便秘,有時出現(xiàn)精神癥狀及手足搐搦等。幽門梗通常為潰瘍病最常見的并發(fā)癥,其次是絞窄性腸梗阻。本病是急腹癥之一,故常需與消化性潰瘍穿孔、急性重癥胰腺炎、膽囊穿孔、急性闌尾炎或闌尾穿孔等疾病相鑒別。
幽門梗阻的特異性的癥狀是嘔吐隔夜食物,是否伴有疼痛以及嘔吐的輕重與潰瘍部位和梗阻原因有關(guān)。一般病人都有較長潰瘍病史,隨病變的進展,胃痛漸加重,并有噯氣、反胃等癥狀。病人往往因胃脹而厭食,抗酸藥亦漸無效。胃逐漸擴張,上腹部飽滿,并有移動性包塊。由于嘔吐次數(shù)增加,脫水日見嚴重,體重下降。病人頭痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出現(xiàn)虛脫。由于胃液丟失過多,可發(fā)生手足搐搦,甚至驚厥。尿量日漸減少,最后可發(fā)生昏迷。
幽門梗阻的體征是消瘦、倦怠、皮膚干燥并喪失彈性,可出現(xiàn)維生素缺乏征象,口唇干、舌干有苔、眼球內(nèi)陷、上腹膨脹顯著,能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音、振水音明顯,能聽到氣過水聲,但很稀少。潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有痙攣性梗阻、炎癥水腫性梗阻、瘢痕性梗阻和粘連性梗阻。
幽門梗阻的病人忌用抗膽堿能或抗毒蕈堿藥物,避免加重消化道平滑肌的緊張性而增加梗阻?;颊呖蛇M清流質(zhì),凡有渣及牛奶等易產(chǎn)氣的流質(zhì)均不可食,有渣的食物包括蔬菜、肉品等。除飲食要注意外,限制煙酒、保持充足的睡眠、適度的運動是基本有效的方法。
幽門梗阻會因脫水常有明顯血濃縮,病程較長時可有輕度貧血、低蛋白血癥,血清鉀、鈉、氯降低,已出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒時,二氧化碳結(jié)合力升高,血氣分析pH>7.45,B.E>+3,PCO2可降低。嚴重患者可因尿少而出現(xiàn)血中尿素氮或非蛋白氮升高,如患者有缺鉀時,則尿可呈酸性。幽門梗阻的臨床檢查手段主要有以下方面:
1、胃容物抽吸
是判定有無胃潴留的簡單可靠方法。如餐后4h仍能抽出胃液300ml以上,或禁食一夜后晨起可抽出胃液200ml以上,提示胃潴留存在。若胃液中混有宿食,則支持幽門梗阻診斷。
2、鹽水負荷試驗
抽盡胃液后,注入等滲鹽水750ml,30min后再抽出全部胃內(nèi)容物,若達400ml以上,可認為有幽門梗阻存在。
3、X線檢查
腹部X線平片可見脹大之胃泡。如行上消化道鋇餐造影檢查,可明確診斷,且可了解梗阻之性質(zhì),但對有嚴重梗阻之患者,由于胃內(nèi)有大量食物存留,影響鋇劑之充盈,故常不能判明梗阻之性質(zhì)。對此類患者可先行胃腸減壓,待吸盡胃內(nèi)容后再行鋇餐檢查,常有助于診斷。
4、纖維胃鏡檢查
纖維胃鏡檢查不但可確定梗阻之有無,同時可確定梗阻之性質(zhì),并可做刷洗細胞檢查或活體組織檢查以明確診斷,如胃潴留影響檢查,可在直視下吸引后再行檢查。
幽門梗阻患者飲食方面要以易消化的食物為主,避免刺激性物質(zhì),吃七分飽,維持規(guī)律、正常的飲食習慣。不要饑飽無常,清淡的稀飯、面條可以吃,不吃生冷刺激和難消化食物,以及油炸的食物。胃酸過多要多攝取蛋白質(zhì),十二指腸潰瘍要節(jié)制刺激性食品,胃酸過多的人在日常生活中要注意抑制胃酸分泌,避免暴飲暴食和刺激性食品。
幽門梗阻的西醫(yī)治療方法主要包括以下方面:
一、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
對病史較長之嚴重患者,應(yīng)首先糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
1、輕癥患者:由于潰瘍病所致之幽門梗阻,胃酸一般較高,嘔吐后丟失的氯多于鈉,故補液可全部用生理鹽水,待尿量增至每40~50ml/h后,則可由靜脈補充氯化鉀,此法??墒姑撍洼p度低氯性堿中毒得到糾正。
2、危重患者:二氧化碳結(jié)合力超過30mmol/L或血氯低于85mmol/L,則除糾正脫水外,尚可靜脈給予2%氯化胺溶液。但此種溶液不僅對肝臟有影響,且治療效果也欠佳,現(xiàn)多已不用。近年來,多應(yīng)用0.1molHCl溶液作靜脈滴注治療低氯性堿中毒,效果良好,補氯量可根據(jù)血Cl-的測定來計算。鹽酸溶液須經(jīng)靜脈插管緩慢滴入腔靜脈,并應(yīng)在24h輸完。在輸注期間,應(yīng)根據(jù)Na+、K+丟失情況,加入等滲鹽水及氯化鉀溶液,同時應(yīng)每4~6h重復(fù)測定K+、Na+、Cl-及二氧化碳結(jié)合力,隨時調(diào)整治療方案。
二、改善營養(yǎng)
幽門梗阻患者由于長期嘔吐,營養(yǎng)情況一般較差,因此除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外,尚應(yīng)補給足夠的熱量,以免過度消耗自身的脂肪和蛋白。但一般的靜脈補液,每天所供給的熱量有限,故對病情較重營養(yǎng)很差的患者,應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)。
三、胃腸減壓
有效的胃腸減壓不但可以解除胃潴留,同時也可使胃本身的血液循環(huán)及黏膜的炎癥得到改善。對一些較重的患者,可用等滲鹽水洗胃,以便使黏膜迅速恢復(fù),有利于手術(shù)或進一步檢查。如梗阻系因水腫或痙攣所致,經(jīng)減壓后,隨著水腫的消退,癥狀可以得到緩解。
四、手術(shù)治療
幽門梗阻為潰瘍病手術(shù)治療的絕對指征,但手術(shù)方式的選擇,則應(yīng)根據(jù)病人情況,設(shè)備條件以及技術(shù)力量來決定。應(yīng)以安全、有效并能根治潰瘍?yōu)樵瓌t。
1、術(shù)前準備:術(shù)前準備要充分,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況,洗胃3天以上。消除胃局部的炎癥與水腫。
2、手術(shù)方法:
(1)胃空腸吻合術(shù):方法簡單,近期效果好,死亡率低,但由于術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率很高,故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱,低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。
(2)胃大部切除術(shù):如患者一般情況好,在我國為最常用的術(shù)式。
(3)迷走神經(jīng)切斷術(shù):迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù),對青年患者較適宜。
(4)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù):近年有報道高選擇性迷走神經(jīng)切除及幽門擴張術(shù),取得滿意效果。幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準備。術(shù)前2~3天行胃腸減壓,每日用溫鹽水洗胃,減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng),糾正水電解質(zhì)紊亂。
手術(shù)治療胃潰瘍幽門梗阻仍以胃大部切除畢Ⅱ式手術(shù)為主。也可考慮行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)(SVA),畢Ⅰ式或Ⅱ式吻合。術(shù)后遠期療效優(yōu)良,潰瘍復(fù)發(fā)率低。對于DU伴幽門梗阻者,除以上手術(shù)外還可選用擴大壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門擴張術(shù),或附加引流術(shù)。單純胃空腸吻合術(shù)不宜采用,因復(fù)發(fā)率(吻合潰瘍)高達30%~50%。經(jīng)短期內(nèi)科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后,90%以上可獲得滿意療效。