1.一般療法 必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項(xiàng)措施:
(1)切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。
(2)嚴(yán)格臥床休息,營(yíng)養(yǎng)必須豐富。
(3)細(xì)心護(hù)理:改變患兒體位,細(xì)心護(hù)理患兒眼睛、黏膜及皮膚,預(yù)防皮膚褥瘡;耐心喂養(yǎng),保證入量;昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。
(4)最好能住院治療,只在條件不許可時(shí)才可考慮門診治療,但應(yīng)加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。
2.抗結(jié)核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長(zhǎng)期治療)。
目前對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物,整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1~1.5年,或腦脊液正常后不少于半年。
一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法:
(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。
(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。
SM:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超過每天750mg。1~2個(gè)月后根據(jù)病情改為隔天1次,1~2個(gè)月;鏈霉素可導(dǎo)致聽力及前庭功能損害,一般肌內(nèi)注射不超過2個(gè)月??偗煶?個(gè)月左右。
INH:10~20mg/(kg·d),一次頓服,最大量不超過每天400mg,療程1~1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時(shí),為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應(yīng)給予維生素B6。
利福平:10~15mg/(kg·d),最大量不超過每天450mg,療程6~9個(gè)月,必要時(shí)1年。
吡嗪酰胺:20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超過1.5g,療程3~6個(gè)月。
乙硫異煙胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超過500mg,療程6個(gè)月,一般為代替RFP或PZA用。
二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),兒童15mg/(kg·d),可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。
鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問題:自INH廣泛應(yīng)用后,鞘注療法已較少采用。但對(duì)嚴(yán)重的晚期患兒有時(shí)可考慮使用。劑量:INH 20~50mg/次,可與鞘注激素同時(shí)或隔天交替應(yīng)用。2~4周為1療程。
3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用,劑量和療程要適中,在需要應(yīng)用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴(yán)重的患者以控制炎性反應(yīng)和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用,可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失,降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生,故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對(duì)腦底腦膜炎型效果最好,如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時(shí),激素的效果即不顯著。
激素劑量要適中,強(qiáng)的松(prednisone)或強(qiáng)的松龍(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強(qiáng)的松強(qiáng)5倍,故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1~2周,劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)為每天12.5~25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4~6周后緩慢減量,根據(jù)病情在2~3個(gè)月內(nèi)減完。
在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢(shì)之患兒,可鞘內(nèi)注射激素,但對(duì)制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹(jǐn)慎。
晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術(shù)。藥物治療一般需時(shí)9~12個(gè)月,直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認(rèn)為臨床治愈,此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)藥物治療反應(yīng)良好或?qū)佥p癥患者,療程時(shí)間可減至6個(gè)月,對(duì)重癥或有抗藥性的患者,療程延長(zhǎng)至18~24個(gè)月。
4.對(duì)顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中,腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的 1~2周即可從臨床上診斷出腦積水,可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實(shí)。北京兒童醫(yī)院病理證實(shí)的85例結(jié)腦合并腦積水中,13%病程短于2周。根據(jù)我們 400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到及早控制腦積水非常重要。
對(duì)腦積水的治療除常規(guī)使用激素外,可采取以下措施:
(1)側(cè)腦室引流:適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效,或疑有腦疝形成時(shí)。持續(xù)引流時(shí)間1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可達(dá) 50~200ml。引流時(shí)應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針,以免損傷腦組織,并經(jīng)常觀察腦脊液壓力,防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對(duì)慢性進(jìn)行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用,而難于根本解決問題。
(2)高滲液的應(yīng)用:其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴入高滲液后,由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴(yán)重腦水腫者,以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、 20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1~1.5g/(kg·次),于30min內(nèi)快速靜脈注入,必要時(shí)可2~3次 /d。此外,亦可應(yīng)用50%甘油糖漿口服,1~1.5g/(kg·次),1天可服3~4次,但效果較差。
(3)醋氮酰胺:為碳酸酐酶抑制劑,可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用,從而使腦脊液生成減少,降低顱壓。作用較慢。劑量為20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,療程宜長(zhǎng),可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點(diǎn)治療之前后應(yīng)用,以彌補(bǔ)二者不能長(zhǎng)期應(yīng)用之不足。對(duì)慢性腦積水其他降壓措施不易堅(jiān)持時(shí),更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒,必要時(shí)可同時(shí)服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見的副作用有血尿伴腹痛,停藥后很快恢復(fù),最嚴(yán)重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭,亦屬少見,但要引起注意。
(4)分流手術(shù):如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時(shí),以上療法均難以奏效,長(zhǎng)期應(yīng)用側(cè)腦室引流只起到對(duì)癥治療的作用,而且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持,此時(shí)在抗結(jié)核藥物治療,炎癥基本控制的情況下,可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術(shù)后,效果尚稱滿意,其中1例死亡,2例存活,其中1例已存活達(dá)10余年。