房間隔缺損這種疾病在臨床上還是比較常見的,目前解決這種疾病的主要方法是手術(shù),做這個(gè)手術(shù)有很多注意事項(xiàng),比如患者的情緒一定要穩(wěn)定,做完手術(shù)后一定要進(jìn)行呼吸支持,一定要使用專業(yè)的藥物來幫助維持心血管功能正常等等,下面就為大家介紹房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)專業(yè)知識(shí)。
成人房間隔缺損修補(bǔ)術(shù):
手術(shù)步驟
1952年Lewis首先采用低溫麻醉,阻斷血流,切開右房,在直視下縫合房間隔缺損。1953年Gibbon在體外循環(huán)下行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)。在國內(nèi),1957年11月侯幼臨等首先完成房間隔缺損環(huán)扎術(shù)。1958年4月,石美鑫、蘭錫純等先后完成低溫下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。
低溫麻醉下直視修補(bǔ)術(shù),早期曾為多數(shù)學(xué)者采用,由于受到阻斷時(shí)間的限制,僅適用于單純中央型缺損的縫合修復(fù),現(xiàn)在都主張?jiān)隗w外循環(huán)下修復(fù)。
體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù),有充分時(shí)間完成各種類型缺損的完善修復(fù)以及合并畸形的矯治;隨心肌保護(hù)方法不斷改善,手術(shù)安全性提高,目前已替代了常溫或單純低溫麻醉下修補(bǔ)術(shù)。
近年體外循環(huán)下心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)又被推出,對(duì)年齡大,心功能差的病人,因無心肌缺血和再灌注的影響,有利手術(shù)后康復(fù),但有爭(zhēng)議,且術(shù)中要高度重視和預(yù)防動(dòng)脈系統(tǒng)氣栓的傷害。
1.房間隔缺損直接縫合術(shù)
直接縫合房間隔缺損適用于缺損較小,左房發(fā)育較好的中央型和下腔型缺損。
(1)切口:可根據(jù)手術(shù)方式的設(shè)計(jì),選用胸部正中切口、右腋下切口、右前外切口或胸骨下段部分縱劈切口。
(2)心外探查:觀察心臟大小、形態(tài)、各房室大小及比例,主/肺動(dòng)脈直徑及比例,有無異常冠狀動(dòng)脈,肺靜脈異位連接和永存左上腔靜脈及其回流部位。
肺動(dòng)脈干若能觸及粗糙收縮期細(xì)震顫,可能提示合并肺動(dòng)脈瓣狹窄;短暫用手指阻斷肺動(dòng)脈血流,肺動(dòng)脈干遠(yuǎn)端仍可觸及細(xì)震顫時(shí),提示有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心尖觸及舒張期細(xì)震顫,可能合并有二尖瓣狹窄;左房壁觸及收縮期細(xì)震顫,是并存二尖瓣關(guān)閉不全的征象。右房壁有收縮期細(xì)震顫,提示三尖瓣有反流。心臟全面探查后,最后用示指輕壓右房壁,可初步探明房間隔缺損的部位和大小。
(3)心內(nèi)探查:當(dāng)心外探查仍有問題不夠明確時(shí),進(jìn)一步行心內(nèi)探查。示指經(jīng)右心耳切口心內(nèi)探查,明確房間隔缺損類型、大??;是否合并肺靜脈異位連接;冠狀靜脈竇位置、大小;三尖瓣關(guān)閉不全情況;經(jīng)三尖瓣口探查有無合并右室流出道狹窄,室間隔缺損和肺動(dòng)脈瓣狹窄;經(jīng)房間隔缺損還可探查是否合并二尖瓣關(guān)閉不全、狹窄和三房心等畸形。
(4)建立體外循環(huán)和心肌保護(hù)。單純房間隔缺損可待鼻咽溫降至32℃時(shí)阻斷循環(huán)。若選用體外循環(huán)心臟不停跳手術(shù),則可在鼻咽溫32~33℃時(shí),單純阻斷上、下腔靜脈,停止呼吸,切開右心房。
(5)切開右心房,一般采用右房斜切口。
(6)顯露房間隔,用右房拉鉤將右房切口之前緣向左牽拉,即可顯露三尖瓣口及房間隔之全貌。
(7)修補(bǔ)房間隔缺損:首先在缺損下緣縫一“8”字縫合,再于上緣做一同樣的“8”字縫合,交助手提起,使缺損成一裂隙狀。
下腔型缺損,缺損下緣的縫合需經(jīng)房間隔縫到左房后壁組織,以防殘余缺損。缺損上下緣二針縫線之間可采用往返連續(xù)或間斷“8”字縫合法。最后1針結(jié)扎前,膨肺使左房?jī)?nèi)血液從缺損間隙處溢出,以排盡左心氣體。
(8)心內(nèi)操作結(jié)束,徹底排除心腔內(nèi)氣體,開放循環(huán),復(fù)蘇心臟,待循環(huán)穩(wěn)定后,逐漸停止灌注、拔管。
2.房間隔缺損補(bǔ)片修復(fù)術(shù)
此種方法用于較大缺損、上腔型缺損和合并有部分肺靜脈異位連接者,尤其左房發(fā)育偏小的病例。
(1)單純房間隔缺損,選用補(bǔ)片應(yīng)稍小于缺損口面積,兩端分別以帶小墊片無損傷線間斷褥式縫合固定,其余部位連續(xù)縫合。
(2)合并右肺靜脈異位連接者,需部分切除肺靜脈開口附近的房間隔,擴(kuò)大房間隔缺損,然后剪裁較缺損口面積稍大之補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。修補(bǔ)時(shí),于肺靜脈開口右方,用帶墊片無創(chuàng)線做間斷褥式縫合,縫于右房壁,一般約需4或5針??p線需與肺靜脈開口保持一定距離,以防肺靜脈回流不暢。其余缺損邊緣可用連續(xù)縫合法。
3.上腔型房間隔缺損修復(fù)術(shù)
(1)上腔型房間隔缺損,往往合并右肺靜脈異位連接。建立體外循環(huán)過程中,套上腔靜脈阻斷帶時(shí),位置宜偏高,防止損傷右上肺靜脈。右房切口向內(nèi)上延伸,多需涉及部分上腔靜脈。
(2)上腔型房間隔缺損的修補(bǔ)方法,大體與上述合并肺靜脈異位連接者相似,更要注意防止肺靜脈回流受阻。
(3)對(duì)上腔靜脈與右房切口應(yīng)加用心包片修復(fù)。
繼發(fā)孔型房間隔缺損可合并二尖瓣關(guān)閉不全,其發(fā)生率約為6%。房間隔缺損合并二尖瓣關(guān)閉不全的原因有:①先天性二尖瓣裂,裂的部位可在前瓣或后瓣,但以前瓣為多見,常伴有異常腱索附于瓣膜游離緣。②二尖瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索延長(zhǎng)、瓣葉穿孔等原因引起者。③風(fēng)濕性瓣膜炎引起。④損傷性:房間隔缺損病人由于分流量大,在二尖瓣閉合時(shí),兩瓣葉互相撞擊,損傷瓣膜,使瓣膜增厚及瓣緣結(jié)節(jié)樣變,造成關(guān)閉不全,多見于年齡較大的病人。⑤退行性變,多為二尖瓣脫垂。房間隔缺損合并二尖瓣關(guān)閉不全可引起:①心房水平左向右分流量增大;②左房擴(kuò)大,左房壓升高,易發(fā)生心房纖顫;③發(fā)生細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性增加。因此二尖瓣關(guān)閉不全明顯者應(yīng)行手術(shù)矯正,包括二尖瓣裂的修補(bǔ)術(shù),二尖瓣環(huán)的縫縮術(shù)或成形術(shù),腱索縮短術(shù)及瓣葉穿孔修補(bǔ)術(shù)等。
(1)胸壁開窗非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù):全麻后,病人取仰臥位,右側(cè)搖高20°,在右胸骨旁第4肋間切一長(zhǎng)約2cm的小切口,經(jīng)第4肋間入胸,放入嬰幼兒胸骨撐開器,在膈神經(jīng)前3cm處切開并懸吊心包,顯露右心房,用一根3-0滌綸線在右房前側(cè)壁縫一直徑約1cm的荷包縫線,靜脈注射肝素(1.25mg/kg體重),在食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖的監(jiān)視和引導(dǎo)下,將推送系統(tǒng)鞘管從右房壁荷包縫線中央鑿孔,插入右房,尖端經(jīng)房缺至左房,釋放房缺封堵傘左半片,后拉閉合器時(shí)將封堵傘內(nèi)側(cè)面貼靠房缺邊緣左房面,釋放右房面封堵傘,封堵傘夾住房間隔缺損邊緣,由食管內(nèi)超聲檢測(cè)房缺封堵確實(shí)、無殘余分流,并牢固卡夾房缺邊緣后,剪斷固定線,退出推送系統(tǒng)。右房壁荷包線打結(jié),中和體內(nèi)肝素(魚精蛋白:肝素為1∶1),止血,關(guān)胸。病人當(dāng)天即可下地活動(dòng),避免了體外循環(huán)的不良影響,縮短了手術(shù)時(shí)間。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心胸外科從2000年4月至2003年9月已完成此類手術(shù)312例,無手術(shù)死亡,提示安全可靠。
(2)電視輔助胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù):全麻后,病人取仰臥位,右側(cè)搖高20°,經(jīng)右側(cè)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán),在右側(cè)第4肋間胸骨旁、第7肋間腋中線胸壁上各開一個(gè)直徑1cm的窗孔,經(jīng)第4肋間腋中線做一個(gè)1cm小切口,經(jīng)套管插入電視胸腔鏡頭,經(jīng)右心耳插入上腔靜脈插管,連于體外循環(huán)裝置,阻閉升主動(dòng)脈,冠脈冷灌,誘導(dǎo)心臟停搏。切開并懸吊右心房壁,顯露及縫合房間隔缺損,全部心內(nèi)操作均在胸腔鏡下完成,然后縫合右心房切口,開放升主動(dòng)脈。西京醫(yī)院心胸外科從2000年6月至2003年9月已完成這類手術(shù)144例,取得滿意效果,明顯減輕了創(chuàng)傷程度和痛苦,提示微創(chuàng)技術(shù)與腔鏡技術(shù)的結(jié)合,有較好發(fā)展前景。